Caso clínico Nº FC/38/49/67-000560


Publicado por JANIRE ZUBILLAGA ARNAIZ el 19/06/2018

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/38/49/67-000560

  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • DEMENCIA
  • ÚLCERAS POR PRESIÓN

Sexo: Hombre Edad: 86 años Profesión: Operario País: España

Motivo de consulta: Diagnóstico reciente de ACV isquémico de perfil atero- trombótico con secuelas en hemicuerpo derecho (sensitivo- motora). Avisa la hija al centro de salud refiriendo que tiene una herida en la cresta ilíaca derecha que no consiguen curar. No alergias conocidas. Demencia senil no complicada.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: Valorar los signos de infección causados por la herida cutánea o mucosa. Valorar el nivel de dolor referido y muecas de dolor.
  • 2. Nutricional / Metabólico: Determinar las características de la úlcera (tamaño, localización y estado de epitelización, granulación o necrosis, etc.).
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones.
  • 4. Actividad / Ejercicio: No procede. Paciente con demencia encamada las 24h del día.
  • 5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Valorar el estado neurológico del paciente, determinando si obedece a órdenes, está estuporoso o incluso en estado de coma. Grado de orientación cognitiva presentado por el paciente (identifica a seres queridos, identifica el día presente, se autoidentifica, etc.) y la integridad de su memoria.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones.
  • 8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones.
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c deterioro cognitivo m/p ausencia de movimientos voluntarios 1º semana 1º semana
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la movilidad física, factores mecánicos y/o alteración de la circulación m/p úlcera en cresta ilíaca izquierda 1º semana 1º semana

Resultados NOC

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Granulación Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Utilizar camas y colchones especiales, si procedeAsegurar una ingesta dietética adecuada Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

3500 - Manejo de presiones

Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel