67-000560
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Publicado por JANIRE ZUBILLAGA ARNAIZ el 19/06/2018

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/38/49/67-000560

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
DEMENCIA
ÚLCERAS POR PRESIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 86 años Profesión: Operario País: España

Motivo de consulta: Diagnóstico reciente de ACV isquémico de perfil atero- trombótico con secuelas en hemicuerpo derecho (sensitivo- motora). Avisa la hija al centro de salud refiriendo que tiene una herida en la cresta ilíaca derecha que no consiguen curar. No alergias conocidas. Demencia senil no complicada.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Valorar los signos de infección causados por la herida cutánea o mucosa. Valorar el nivel de dolor referido y muecas de dolor.
2. Nutricional / Metabólico: Determinar las características de la úlcera (tamaño, localización y estado de epitelización, granulación o necrosis, etc.).
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Actividad / Ejercicio: No procede. Paciente con demencia encamada las 24h del día.
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Valorar el estado neurológico del paciente, determinando si obedece a órdenes, está estuporoso o incluso en estado de coma. Grado de orientación cognitiva presentado por el paciente (identifica a seres queridos, identifica el día presente, se autoidentifica, etc.) y la integridad de su memoria.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones.
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones.
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c deterioro cognitivo m/p ausencia de movimientos voluntarios	1º semana	1º semana
	00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la movilidad física, factores mecánicos y/o alteración de la circulación m/p úlcera en cresta ilíaca izquierda	1º semana	1º semana

Resultados NOC

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Granulación Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Utilizar camas y colchones especiales, si procedeAsegurar una ingesta dietética adecuada Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

3500 - Manejo de presiones

Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel

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Caso clínico Nº FC/38/49/67-000560 0