Caso clínico Nº FC/38/65/1132-000379

Caso clínico Nº FC/38/65/1132-000379
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Publicado por CARMEN RODRIGUEZ CASTRO el 31/03/2015

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/38/65/1132-000379

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
DIABETES MELLITUS
ADICCIONES (DROGADICCIÓN/ALCOHOLISMO)

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 46 años Profesión: Incapacitado para realizar su trabajo País: España

Motivo de consulta: Descompensación de su patología producida por una ingesta abusiva de alcohol. Situación de dependencia.

1. Respiración: Ha disminuido su hábito tabáquico de dos paquetes diarios a 7 cigarrillos, "purillos"
2. Alimentación / Hidratación: Peso 73 kg y altura 174 cm, IMC: 17.51.
Tres piezas dentales extraidas de la parte superior y otras tres de la inferior (debido a su accidente)
Pautada dieta hipocalórica debido a la reciente aparición de diabetes, aun sin diagnosticar. Refiere que "pasa mucho hambre, y que no se queda nada saciado". Cuando llegó al centro traia "inapetencia a ciertas comidas, y no las comía; pero que a estas alturas ya está acostumbrado, y es la única comida que tiene, asi que, come de todo, incluso aquello que refería no gustarle cuando llegó".
Me recalca que entre sus platos preferidos, se encuentran los purés y las sopas, pero que en general le gusta todo.
PAutada en el centro 40 UI de insulina Lantus todas las mañanas, para ir regulándola hasta que acuda al endocrino. También tiene establecido si precisa, insulina ´rápida si los niveles de glucemia superaran los 200 mg/dl
Ingesta de líquidos 1.5 l, sin contar la ingesta en las comidas
3. Eliminación: Eliminación urinaria me comenta que es frecuente y abundante.
Pautado si precisa duphalac de 10 mg
4. Movilidad / Postura: Tras el accidente, quedó en silla de ruedas. No obstante tras su ingreso en estaresidencia, fue consiguiendo recuperar fuerza corporal, hasta el punto de que posee un 90% de movilidad en las manos. No es tanto el progreso en sus extremidades inferiores. Me cuenta que en un principio, el centro y sus encargados le remitieron al gimnasio y al fisioterapeuta para que mejorara la función de las EEII. " Empecé bien, pero con el paso del tiempo, me sentía demasido presionado, y decidí abandonar estas es y tomarme el trabajo por mi cuenta. Usaba el andador tanto como podía; además me gustaba salir a la terraza a andar agarrado a la barandilla y de vez en cuando, hacía flexiones. Desde Diciembre, y debido a las lesiones que tengo en la planta de los pies, he tenido que dejar este hábito, el cual espero recuperar".
El paciente usa la silla solamente por la lesión de los pies, por lo que es capaz de mantener una buena postura en todo momento, además de levantarse, sentarse o acostarse en la cama sin ayuda. También es capaz de levantar peso con los MMSS, siempre que esté sentado.
Refiere que a pesar de la lesión, él cuenta con muy poca estabilidad, por lo que es incapaz de andar sin ayuda, agacharse, arrodillarse o alcanzar objetos.
El
5. Dormir / Descansar: Duerme alrededor de 6 horas y media al día y no está habituado a echarse siestas, a no ser que haya pasado mala noche. En su caso, se acuesta 15 ó 20 min. despues de comer.
su sueño es ligero y se despierta con facilidad. También me comenta que su compañero se levanta demasiadas veces y quetiene poco cuidado con el ruido y la luz, por lo que muchas veces no descansa lo suficiente.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Tª: 35.8ºC
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Piel limpia e hidratada.
A la hora de bañarse, necesita la ayuda de una silla específica para ello. Necesita que las auxiliares "le echen una mano" para acercarle la espopnja y el champúno para bajarle la alcachofa, porque tiene miedo de intentarlo y caerse. Se baña a diario.
Omnicomicosis en uñas de los pies y de las manos. Presenta lesiones micóticas en ambas plantas de los pies y en el tercer dede de la mano drcha.
Presenta puntos en la parte izda del pómulo, secundarios a la reciente extirpación del quiste. Además en la EII presenta cicatrices por la parte externa, derivadas de una intervención quirúrgica
9. Evitar peligros: No es partidario de vacunas, pero no se opone a que se las pongan, siempre y cuando le expliquen el por qué
No le gusta que las barreras de su cama estén levantadas, exceptuando las de la altura de la cabeza, por ese afán de no molestar e intentar hacer todo lo que pueda por sí mismo.
10. Comunicación / Relaciones sociales: No dificultad para comunicarse
Refiere no tener ningún problema con ningún residente.
En cuanto a sus relaciones familiares, refiere que se podría decir que son benas, y destaca la figura de su madre como pilar principal de su vida, además de sus dos hermanas, a quienes tiene un gran afecto
11. Valores / Creencias: Pertenece a la religión cristiana pero refiere que la vice a su manera.
12. Autorrealización: Dentro de las ABVD es totalmente independiente y dentro de las posibilidades que le permite su condición física y su estado de salud, le causa una gran satisfacción, ya que no se siente tan "inútil" o " dependiente".
Su gran motivación es su hija, con la que mantiene contacto telefónico. Esta confesión le hace pensar en lo mucho que le gustaría poder volver a ser totalmente dependiente, para disfrutar de ella como antes.
13. Entretenimiento: Gran parte de su tiempo en la residencia lo dedica a pintar. Le encanta dibujar o pintar fichas que le dan en "animación". Además muestra gran interés por la lectura de temas relacionados con la ciencia, y por los documentales de la TV. Tambíén le gusta mucho la fotografía.
Adora la montaña y el mar, pero que debido a su incapacidad, no puede realizar excursiones que a él le gustaría. Tampoco rutas por el bosque ni comidas en el campo.
14. Aprendizaje: Refiere algo de dificultad con la medicación, porque no conoce al 100% todos los fármacos. Está seguro que toma todos por via oral. Demanda información de todo aquello que no entiende o no conoce acerca de su salud para poder ser él quien se lo comunique a su familia.
Refiere posser la capacidad de memoria al 100%, aunque tras el accidente no se acordaba de las cosas y que perdió la noción del tiempo, al permanecer encamado.
Actualmente se encuentra orientado en persona, tiempo y lugar.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico, déficit de conocimientos e impotencia m/p expresar dificultades con los ttos prescritos, porque las elecciones de la vida diaria son apropiadas para satisfacer objetivos y deseo de manejar su enfermedad	1º mes

Resultados NOC

1602 - Conducta de fomento de la salud

Sigue una dieta sana Mantiene un sueño adecuado Evita el uso del tabaco Equilibra actividad y reposo Realiza los hábitos sanitarios correctamente

1820 - Conocimiento: control de la diabetes

Hipoglucemia y síntomas relacionados Hiperglucemia y síntomas relacionados Beneficios de controlar la diabetes Cuándo contactar con un profesional sanitario

2300 - Nivel de glucemia

Concentración sanguínea de glucosa Cetonas en orina

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel Lesiones cutáneas

1619 - Diabetes. Significado de los valores: (1) Nunca demostrado- (5) Siempre demostrado

Acepta el diagnóstico REaliza prácticas preventivas del cuidado de los pies REaliza el procedimiento correcto para el control de la glucemia. Informa de sintomas de complicaciones Mantiene el peso óptimo Participa en un progrma para dejar de fumar

Intervenciones NIC

4360 - Modificación de la conducta

Desarrollar un método (un gráfico o diagrama) para registrar la conducta y sus cambios Identificar la conducta que ha de cambiarse (conducta objetivo) en términos específicos, concretos Ofrecer un refuerzo positivo a las decisiones del paciente que han sido tomadas independientemente

5602 - Enseñanza: proceso de enfermedad

Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas de los que debe informarse al cuidador, si procede Enseñar al paciente medidas para controlar/minimizar síntomas, si procede Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, si procede Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico

5614 - Enseñanza: dieta prescrita

Enseñar al paciente a planificar las comidas adecuadas Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta prescrita

2130 - Manejo de la hipoglucemia

Enseñar al paciente y familia los signos y los síntomas, factores de riesgo y tratamiento de la hipoglucemia Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado Determinar signos y síntomas de la hipoglucemia

2120 - Manejo de la hiperglucemia

Fomentar el autocontrol de los niveles de glucosa en sangre Administrar insulina, según prescripción Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargia, visión borrosa o jaquecas Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado

1660 - Cuidado de los pies

Instruir al paciente/familia en la importancia del cuidado de los pies Secar cuidadosamente los espacios interdigitales Inspeccionar si hay irritación, grietas, lesiones, callosidades, deformidades o edema en los pies

5270 - Apoyo emocional

Proporcionar ayuda en la toma de decisiones Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza Comentar la experiencia emocional con el paciente

1800 - Ayuda al autocuidado

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

5618 - enseñanza: procedimiento/tratamiento

Informar al paciente acerca de la duración esperada del procedimiento/tratamiento. Reforzar la confianza del paciente en el personal involucrado Explicar el propósito del procedimiento/tto Enseñar al paciente cómo cooperar/participar durante el tto/procedimiento

5230 - Mejorar el afrontamiento

Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad. Proporcionar un ambiente de aceptación. Ayudar al paciente a desarrollas una valoración objetiva del acontecimiento Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente Alentar la verbalización de sentimientos, percepciones y miedos Ayudar al paciente a clarificar conceptos equivocados.

6520 - Análisis de la situación sanitaria

Proprcionar intimidad yconfidencialidad Medir la TA, peso, altura, porcentaje de grasa corporal, niveles de colesterol, glucemia, análisis de orina, según corresponda

5240 - Asesoramiento

Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto Demostrar empatía, calidez y sinceridad Establecer metas

4410 - establecimiento de objetivos comunes

Identificar el reconocimiento por parte del paciente de su propio problema Identificar con el paciente los objetivos de los cuidados de manera clara, evitando el uso de alternativas Ayudar al paciente a priorizar las actividades utilizadas en la consecución de los objetivos Coordinar con el paciente fechas de revisión periódicas para valorar el progreso hacia los objetivos

1260 - Manejo del peso

Comentar los riesgos associados con el hecho de estar por encima o por debajo del peso saludable Determinar el peso ideal del individuo

5603 - Enseñanza: Cuidados de los pies

Determinar el nivel actual de conocimiento y las habilidades realtivas al cuidado de los pies Recomendar que se explore diariamente toda la superficie de los pies y entre los dedos buscando anomalías Aconsejar cuándo es adecuada la visita a un profesional sanitario

2312 - Administración de medicación intradérmica (Insulina: LAntus o Apidra)

Seguir las cinco reglas de la administración correcta de la medicación Elegir el lugar de inyección adecuado y examinar la piel Controlar si se producen los efectos deseados del fármaco