Caso clínico Nº FC/39/50/54-000112

Caso clínico Nº FC/39/50/54-000112
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Publicado por AITZIBER MONASTERIO ECHEVARRIA el 18/03/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/39/50/54-000112

Enfermedades / Situaciones clínicas

PIE DIABÉTICO
SEDENTARISMO
ÚLCERAS VASCULARES

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 83 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: La paciente acude a consulta de enfermería para recogida de medicación crónica, petición de analítica anual de control, control trimestral de diabetes, valoración de pie diabético y cura de úlcera vascular en EEII izq. Antecedentes personales: - Alergias : Haloperidol y Dogmatil. - HTA diagnosticada hace 15 años. - DM II diagnosticada hace 25 años. - Hipotiroidismo adquirido. - Hipercolesterolemia. - En tratamiento con Alopurinol preventivo ( cifras de ácido úrico siempre normales). - Varias intervenciones en ambos pies por dedo martillo y Hallux valgus bilateral. - Trastorno afectivo bipolar diagnosticado a los 37 años. - Multípara: 2 hijos. Menopausia a los 40 años. No otros antecedentes gineco-obstétricos. - Cuadro hemorroidal a los 50 años. - No fumador. - Consumo de alcohol leve ( 1 kalimotxo / mes). - Inmunización: Hepatitis B, Meningococo C, Poliomelitis, Sarampión, Rubeola, Parotiditis, Tos ferina, Tetanos y Difteria, Haemophilis Influenzae C, vacunción de gripe anual. Antecedentes familiares: - Madre: alteraciones reumáticas. - Hermana: diagnosticada de Parkinson. - No otros antecedentes familiares conocidos. Tratamiento farmacológico: Sitagliptina 100mg 1-0-0 Gliclaziada 30mg 2-0-0 Escitalopram 10mg 1-0-0 Valproato sódico 200mg + Ácido valpróico 87mg (Depakine crono 300mg) 2-1-1 Lorazepam 1mg 1/2-1/2-1 Quinalapril/ Hidroclorotiazida 20mg/12.5mg 1-0-0 Pravastatina 10mg 0-0-1 Alopurinol 100mg 0-0-1

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Determinación del peso y porcentaje de grasa corporal del paciente.
Valorar hidratación.
3. Eliminación: Valorar la perfusión periférica, determinando la fuerza de los pulsos pedios, y la existencia de hormigueo y dolor localizado en extremidades.
Valorar incontinencia urinaria.
4. Movilidad / Postura: Determinar la resistencia física de la paciente para realizar las actividades de la vida diaria. Valorar el deterioro de la perfusión tisular periférica, determinando si hay síntomas relevantes como el dolor y/o el hormigueo en extremidades. Valorar el deterioro de la perfusión cardíaca, midiendo la tensión arterial.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Valorar capacidad de vestirse/ desvestirse ella sola.
7. Temperatura corporal: Vigilar la existencia de eritema que indique el comienzo de una posible úlcera. En caso de producirse la úlcera diabética, valorar el tamaño, localización y estado de la misma.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Determinar las características de la úlcera (tamaño, localización y estado de epitelización, granulación o necrosis, etc.)
Valorar los signos de infección causados por la úlcera diabética. Valorar el nivel de dolor referido y la existencia o no de expresiones faciales de dolor. Valorar la sensibilidad cutanea en las extremidades inferiores, con el fin de determinar el riesgo de aparición de una úlcera diabética.
9. Evitar peligros: Valorar los signos de infección causados por la herida cutánea o mucosa. Valorar el nivel de dolor referido y muecas de dolor.
Valorar estabilidad al andar.
Valorar estado cognitivo/conductual.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Valorar nivel auditivo.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Valorar el grado de sedentarismo y sus consecuencias, mediante la determinación de la actividad física que realiza el paciente de manera habitual y sus valores de índice de masa corporal, presión arterial, frecuencia cardiaca, etc.
14. Aprendizaje: Valorar memoria a corto plazo.

1. Percepción / Control de la salud: Valorar el grado de sedentarismo y sus consecuencias, mediante la determinación de la actividad física que realiza el paciente de manera habitual y sus valores de indice de masa corporal, presión arterial, frecuencia cardiaca, etc.
Valorar los signos de infección causados por la herida cutánea o mucosa. Valorar el nivel de dolor referido y muecas de dolor.
Valorar los signos de infección causados por la úlcera diabética. Valorar el nivel de dolor referido y la existencia o no de expresiones faciales de dolor. Valorar la sensibilidad cutanea en las extremidades inferiores, con el fin de determinar el riesgo de aparición de una úlcera diabética.
2. Nutricional / Metabólico: Determinación del peso y porcentaje de grasa corporal del paciente.
Determinar las características de la úlcera (tamaño, localización y estado de epitelización, granulación o necrosis, etc.)
Vigilar la existencia de eritema que indique el comienzo de una posible úlcera. En caso de producirse la úlcera diabética, valorar el tamaño, localización y estado de la misma.
3. Eliminación: Valorar incontinencia urinaria
4. Actividad / Ejercicio: Determinar la resistencia física de la paciente para realizar las actividades de la vida diaria. Valorar el deterioro de la perfusión tisular periférica, determinando si hay síntomas relevantes como el dolor y/o el hormigueo en extremidades. Valorar el deterioro de la perfusión cardíaca, midiendo la tensión arterial.
Valorar la perfusión periférica, determinando la fuerza de los pulsos pedios, y la existencia de hormigueo y dolor localizado en extremidades.
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00204 - Perfusión tisular periférica ineficaz r/c diabetes mellitus m/p Déficit en la circulación periférica	1º día
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas y enfermedad crónica (Diabetes Mellitus) m/p Úlcera vascular.	1º día
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, factores mecánicos, deterioro de la circulación y/o deterioro del estado metabólico m/p Pie diabético y úlcera vascular.	1º día
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p Úlcera vascular.	1º día
	0028 - Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c estilo de vida sedentario m/p Sedentarismo, no buen retorno venoso.	1º día
	00092 - Intolerancia a la actividad r/c estilo de vida sedentario m/p Dedos martillo + callosidades.	1º día
	00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad m/p Diabetes mellitus	1º día

Resultados NOC

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel Eritema

0407 - Perfusión tisular: periférica

Fuerza del pulso pedio (izquierdo) Fuerza del pulso pedio (derecho) Dolor localizado en extremidades

002102 - Nivel del dolor

Expresiones faciales de dolor Dolor referido

0005 - Tolerancia de la actividad

Dolor en pies con la marcha

Intervenciones NIC

1660 - Cuidado de los pies

Instruir al paciente/familia en la importancia del cuidado de los pies Secar cuidadosamente los espacios interdigitales Inspeccionar si hay irritación, grietas, lesiones, callosidades, deformidades o edema en los pies

4066 - Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa

Animar al paciente a realizar ejercicios de series de movimientos pasivos o activos, en especial de las extremidades inferiores, mientras esté en cama Evaluar los edemas y los pulsos periféricos Realizar una valoración global de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas, recambio capilar, color y temperatura)

1260 - Manejo del peso

Animar al individuo a escribir metas semanales realistas en cuanto a ingesta de alimentos y ejercicios y colocarlas en un sitio visible para que pueda revisarlas todos los días Tratar con el individuo la relación que hay entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la ganancia de peso y la pérdida de peso

5612 - Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito

Ayudar al paciente a incorporar la actividad/ejercicio en la rutina diaria/estilo de vida Enseñar al paciente a llevar un diario de ejercicios, si resulta posible Informar al paciente del propósito y los beneficios de la actividad/ejercicio prescrito Evaluar el nivel actual del paciente de ejercicio y conocimiento de la actividad/ejercicio prescrito

2660 - Manejo de la sensibilidad periférica alterada

Comprobar los zapatos, bolsillos y prendas para determinar arrugas u objetos extraños Enseñar al paciente o a la familia a examinar la piel a diario para determinar si hay alteraciones en la integridad de la misma Comprobar la discriminación filo/romo o calor/frío

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3590 - Vigilancia de la piel

Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

0200 - Fomento del ejercicio

Informar al individuo acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades

Discusión del caso clínico

Se debe de tener bien observada la úlcera y aplicar cambios de curas si es preciso. Además en caso de no mejorar en 1 semana y de seguir con el eritema en periferia sería recomendable la realización de un cultivo de herida.
Es apreciable que la mujer tiene dificultades para andar por las callosidades y las malformaciones de los pies, por lo que, no se debe de presionar en exceso por la realización de ejercicio en bipedestación. Animaremos a seguir con la gimnasia que realiza en el centro.
El control de medicación lo lleva la nieta por lo que se le aconseja que siga controlándola y que controle su adecuada administración.