Caso clínico Nº FC/39/59/68-000309


Publicado por Mª Jesús GONZALEZ GONZALEZ el 09/03/2015

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/39/59/68-000309

  • CRONICIDAD
  • ALTERACIÓN DE LA GLUCEMIA
  • SEDENTARISMO

Sexo: Mujer Edad: 75 años Profesión: JUBILADA País: España

Motivo de consulta: Motivo de consulta: Acude porque se ha visto cifras de Glucemia altas postprandiales, asintomatica. DM en tto con Lantus (46-0-2) y Metformina cada 8 horas, aporta cifras en ayunas del ultimo mes en torno a 160-180 mg/dl en ayunas. Ahora Glucemia 180mg/dl. Su hija dice que trasgrede mucho en la dieta y abusa de Hidratos de Carbono. Antecedentes: No alergias Vacuna anual de la gripe Peso: 90kg HTA: Doce años de evolución en tto con Enalapril 20mg, con diastolicas de 80 y sistolicas de 150, no hace dieta hiposodica. Dislipemia: Diez años de evolución en tto con Atorvastatina 20mg. Diabetes Mellitus Tipo II: Doce años de evolución, actualmente en Tto con Lantus (46-0-2) y Metformina cada 8 horas. Mal control de dieta, no ejercicio, pasea muy poco.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación: Buena Hidratación. Dieta sin sal. dieta rica en verduras, retirar de la dieta los Hidratos de C. Bajar peso. Educación sobre consecuencias del mal manejo de la dieta y sus consecuencias en las cifras de Glucemia. Independiente para las actividades de la vida diaria (menús diarios)
  • 3. Eliminación: No estreñimiento
  • 4. Movilidad / Postura: Resistencia adecuada para realizar paseo de una hora. Buena perfusión tisular periferica. TA entre 150/80
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Capacidad adecuada para vestirse.
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Buena capacidad para su Higiene diaria.
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Buenas relaciones sociales y apoyo familiar.
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento: Le cuesta salir a dar un paseo.
  • 14. Aprendizaje: Buen control de las determinaciones de Glucosa en sangre y cifras de TA.. La paciente conoce conductas de fomento de salud pero no las adopta. Adopta las pautas para el tratamiento de sus enfermedades cronicas.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico m/p Diabetes mellitus 1º día 1º día
m/p Diabetes mellitus. 1º día 1º día
00168 - Estilo de vida sedentario r/c conocimientos deficientes sobre los beneficios del ejercicio físico para la salud, falta de motivación, falta de recursos y/o entre otros factores m/p Diabetes mellitus.
00179 - Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c embarazo y/o enfermedad m/p Diabetes mellitus 1º día 1º día

Resultados NOC

1813 - Conocimiento: régimen terapéutico

Responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual Justificación del régimen terapéutico

1602 - Conducta de fomento de la salud

Equilibra actividad y reposo

1820 - Conocimiento: control de la diabetes

Papel de la nutrición en el control de la glucemia

1006 - Peso: masa corporal

Peso

2004 - Forma física

Ejercicio habitual

0005 - Tolerancia de la actividad

Intervenciones NIC

4310 - Terapia de actividad

Enseñar al paciente y/o a la familia el papel de la actividad física, social, espiritual y cognitiva en el mantenimiento de la funcionalidad y la salud Determinar el compromiso del paciente con el aumento de la frecuencia y/o gama de actividades

4360 - Modificación de la conducta

Desarrollar un método (un gráfico o diagrama) para registrar la conducta y sus cambios Identificar la conducta que ha de cambiarse (conducta objetivo) en términos específicos, concretos

4480 - Facilitar la autorresponsabilidad

Animar al paciente a que asuma tanta responsabilidad de sus propios autocuidados como sea posible

5614 - Enseñanza: dieta prescrita

Enseñar al paciente a planificar las comidas adecuadas Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta prescrita

1260 - Manejo del peso

Tratar con el individuo la relación que hay entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la ganancia de peso y la pérdida de peso

5270 - Apoyo emocional

Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

0200 - Fomento del ejercicio

Controlar el cumplimiento del individuo del programa/actividad de ejercicios Informar al individuo acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio

En este caso es necesario una paciente proactiva, que colabore y siga la pauta en la dieta (realizar dieta hiposódica y disminución de H de C.) y en el ejercicio diario (caminar una hora. La educación sanitaria a realizar por la enfermera en este caso es muy importante para esta paciente con patología crónica y desajustes en las cifras de glucemia por mal manejo en su dieta.