Caso clínico Nº FC/40/1172-000366


Publicado por ana sanchez brevers el 26/03/2015

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/40/1172-000366

  • ENCAMAMIENTO
  • ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Sexo: Hombre Edad: 74 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: El paciente presenta dos ulceras por presión una en el maleolo externo en extremidad inferior derecha y otra en el codo derecho, no alergias conocidas antecedentes personales Enfermedad de alzeheimer, EPOC, HTA, Dislipemia, hipercolesterolemia, hematuria macroscopica, paciente inmovilizado y con incontinencia mixta anticoagulado con sintrom 4g, adiro 100 mg, en tratamiento con depprax 100 mg, exelon 9,5 mg, axura 10 mg, keppra 1000 mg, enalapril 10 mg

  • 1. Respiración: Presenta disnea debido al EPOC que tiene, FR: 14 resp / min
  • 2. Alimentación / Hidratación: Necesita ayuda total para poder realizar las actividades de alimentación.
  • 3. Eliminación: Precisa pañal, pues tiene incontinencia mixta,el paciente no controla ni la orina ni la defecación, realiza una deposición diaria, 3 micciones diarias aproximadamente.
  • 4. Movilidad / Postura: El paciente no es capaz de realizar ningún movimiento por si solo, presenta vida cama- sillón, tiene bajo tono muscular en las extremidades tanto inferiores como superiores, lo cual le produce gran apatía y depresión presenta una TA: 150/80 FC: 70
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Necesita ayuda total para poder vestirse y desvestirse
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Presenta piel bien hidratada y normocoloreada, presenta dos úlceras por presión una en el maleolo externo de la extremidad inferior derecha y otra en el codo de la extremidad superior derecha, incapaz de realizar las actividades de baño e higiene por si solo.
  • 9. Evitar peligros: Refiere dolor leve en la extremidad inferior derecha, necesita medidas para prevenir lesiones, por su estado de deterioro cognitivo y psicologico
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Presenta tristeza y apatía, incapacidad para verbalizar y comunicarse con los demás.
  • 11. Valores / Creencias: Creyente en religión católica.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Capaz de identificar a su mujer y a su hijas, pero no es capaz de identificar el dia ni de orientarse en tiempo y espacio.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00129 - Confusión crónica r/c enfermedad de Alzheimer m/p desorientación en tiempo y espacio 1º día 2º día
00020 - Incontinencia urinaria funcional r/c deterioro de la cognición m/p uso de pañal 1º día 1º día
00091 - Deterioro de la movilidad en la cama r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para realizar actividades de la vida diaria
00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea m/p presencia de ulceras por presion 1º día 1º día

Resultados NOC

0901 - Orientación cognitiva

Se autoidentifica Identifica el día presente Identifica a los seres queridos

0912 - Estado neurológico: consciencia

Obedece órdenes

0205 - Consecuencias de la inmovilidad: psicocognitivas

Depresión Autoestima Apatía

1208 - Nivel de depresión

Tristeza

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Higiene

0502 - Continencia urinaria

Pérdidas de orina entre micciones

Intervenciones NIC

4820 - Orientación de la realidad

Utilizar gestos/objetos para aumentar la comprensión de las comunicaciones verbales Evitar frustrar al paciente con demandas que superan la capacidad (p. ej., cuestiones de orientación repetidas que no pueden responderse, pensamiento abstracto cuando el paciente puede pensar sólo en términos concretos, actividades que no pueden realizarse, toma de decisiones más allá de su preferencia o capacidad) Realizar un acercamiento calmado y sin prisas al interactuar con el paciente Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la interacción

6460 - Manejo de la demencia

Establecer períodos de reposo para evitar la fatiga y reducir el estrés Utilizar la distracción, en lugar de la confrontación, para manejar el comportamiento Disponer un ambiente físico estable y una rutina diaria Identificar y retirar los peligros potenciales del ambiente del paciente Disponer un ambiente de baja estimulación (música tranquila de efecto relajante; ambiente no intenso y simple, con dibujos familiares en la decoración; realizar expectativas que no sobrepasen la capacidad de proceso cognitivo, y comidas en grupos pequeños)

3540 - Prevención de las úlceras por presión

Utilizar camas y colchones especiales, si procede Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo (escala de Braden)

0740 - Cuidados del paciente encamado

Controlar la función urinaria Vigilar el estado de la piel Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa específico Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado

0610 - Cuidados de la incontinencia urinaria

Ayudar a seleccionar la prenda/compresa de incontinencia adecuada para el manejo a corto plazo mientras se determina un tratamiento más definitivo Controlar periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color