Caso clínico Nº FC/42/1379/1321-000433

Caso clínico Nº FC/42/1379/1321-000433
0

Publicado por M. CARMEN MELERO SACRISTAN el 29/12/2015

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/42/1379/1321-000433

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTENSIÓN ARTERIAL
INSOMNIO
MALESTAR Y FATIGA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 43 años Profesión: Agricultor País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude derivado por TA elevada tras control en revisión para renovación del carnet de conducir (TA 157/86). No alergias conocidas. No toma de medicación. No antecedentes personales de interés. Trabajador en activo. Antecedentes familiares: Padre hipertenso con tratamiento farmacológico, madre y dos hermanos sin antecedentes de interés

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Alimentación variada. Descontrol horario en comidas. Toma de 5-6 cafés al día. Peso 75kg, talla 176cm, IMC 24'2
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Sensación de fatiga, especialmente a media mañana y primeras horas de la tarde.
5. Dormir / Descansar: Horas totales de sueño 5-6. Dificultad para conciliar el sueño. Se acuesta sobre las 1-2 y se levanta sobre las 7-7:30. Manifestación verbal de sueño no reparador
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Sin alteraciones
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Gran actividad laboral durante el día, con periodos de descanso para las comidas. TA 157/86, Fc 64'pm. Peso 75kg, talla 176cm IMC 24'2
14. Aprendizaje: Disposición de mejora, búsqueda de cambio en hábitos

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00093 - Fatiga r/c deprivación del sueño m/p manifestación verbal de cansancio y escasas horas de sueño	1º semana	1º semana
00095 - Insomnio r/c factores ambientales, malestar físico, estrés, ansiedad y/o entre otros factores m/p dificultad para conciliar el sueño	1º semana	1º semana
00093 - Fatiga r/c embarazo, deprivación del sueño, estrés, anemia, estados de enfermedad y/o mal estado físico m/p manifestación verbal de cansancio y dificultad para conciliar el sueño	1º semana	1º semana

Resultados NOC

1813 - Conocimiento: régimen terapéutico

Responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

1602 - Conducta de fomento de la salud

Mantiene un sueño adecuado Equilibra actividad y reposo

0001 - Resistencia

Letargo

0004 - Sueño

Horas de sueño Calidad del sueño

1603 - Conducta de búsqueda de salud

Realiza la conducta sanitaria prescrita Describe estrategias para eliminar la conducta insana

Intervenciones NIC

4360 - Modificación de la conducta

Identificar la conducta que ha de cambiarse (conducta objetivo) en términos específicos, concretos Determinar la motivación al cambio del paciente

1850 - Mejorar el sueño

Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño

0180 - Manejo de la energía

Ofrecer ayudas para favorecer el sueño (p. ej., música o medicaciones)