Caso clínico Nº FC/44/48/55-000121

Caso clínico Nº FC/44/48/55-000121
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Publicado por MIREN AGURTZANE HERRANZ GOMEZ el 22/03/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/44/48/55-000121

Enfermedades / Situaciones clínicas

HERIDAS
TRAUMATISMOS EN EXTREMIDADES
PACIENTE ANTICOAGULADO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 90 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Acude por contusion en pierna izquierda con resultado de herida abierta. la paciente tiene tratamiento con anticoagulantes. Sin alergias conocidas. Vacunación completa. Antededentes:Fibrilación Auricular Paroxística (2007) Presíncopes neurocardiogénicos (2000) Hernia abdominal (2001) Queratosis seborreica (2012) Insuficiencia cardiaca congestiva (2011) Hipertensión (1997) Insomnio (2013)

1. Respiración: Sin Alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin Alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Identifica y desarrolla el afrontamiento oprtuno contra aquellos factores de riesgo que pueden desencadenar una hemorragia.
5. Dormir / Descansar: Alteración en antecedentes, sin tratamiento farmacológico, que podría aumentar si el manejo del dolor fuera insuficiente
6. Vestirse / Desvertirse: Sin altrraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Herida en pierna izquierda de unos 5 cm, con sutura para aproximación de bordes, con piel fina y pérdida de elasticidad y contusión circundante importante.
9. Evitar peligros: Refiere dolor soportable, el gesto facial indica que puede ser algo mayor que el que manifiesta. Se observará diariamente la evolución de la herida y los signos de infección, así como el INR.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones, acude al centro con su hija.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00206 - Riesgo de sangrado r/c efectos secundarios al tratamiento (anticoagulantes) m/p hemorragia	1º día	2º día
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos (traumatismo) m/p herida abierta	1º día	2º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p gesto facial y de modo verbal	1º día	2º día

Resultados NOC

0409 - Coagulación sanguínea

Tiempo de protrombina-Tasa Normalizada Internacional (International Normalization Ratio) (TP-INR)*

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Contusión cutánea circundante Aproximación de los bordes de la herida

1902 - Control del riesgo

Reconoce factores de riesgo Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

002102 - Nivel del dolor

Expresiones faciales de dolor Dolor referido

Intervenciones NIC

4010 - Precauciones con hemorragias

Instruir al paciente y/o a la familia acerca de los signos de hemorragia y sobre las acciones apropiadas (avisar al cuidador), si se produjeran hemorragias

4160 - Control de hemorragias

Aplicar una bolsa de hielo en la zona afectada Aplicar vendaje compresivo, si está indicado

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado Aplicar bandas o tiras de cierre, si procede Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

4070 - Precauciones circulatorias

Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad)

1380 - Aplicación de calor o frío

Envolver el dispositivo de aplicación de calor/frío con un paño de protección, si corresponde

3260 - Sutura

Determinar el método de sutura (continuo o interrumpido) más adecuado para la herida Utilizar una técnica estéril Limpiar la piel circundante con jabón y agua u otra solución antiséptica suave

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede

Discusión del caso clínico

En el 2º día la evolución es la adecuada, no hay signos de infección ni hemorragia, los bordes están bien aproximados y el dolor es manejado mediante analgesia. El INR se mantiene en lis valores adecuados.