Caso clínico Nº FC/46/64/1329-000577

Caso clínico Nº FC/46/64/1329-000577
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Publicado por Maria Eugenia De Toro Durán el 28/12/2019

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/46/64/1329-000577

Enfermedades / Situaciones clínicas

POLITRAUMATISMO
VIOLENCIA DIRIGIDA A OTROS / AUTODIRIGIDA
HIPOTIROIDISMO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 22 años Profesión: Desempleo País: España

Motivo de consulta: Intento autilítico: politraumatismo

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Presenta un aspecto de delgadez r/c apatía y depresión
3. Eliminación: Estreñimiento r/c hospitalización
4. Movilidad / Postura: Fx tibia y peroné. No presenta actitud positiva a la rehabilitación. Encamada.
5. Dormir / Descansar: Somnolencia.
6. Vestirse / Desvertirse: Alteraciones r/c fracturas en MMSS y MMII. Precisa ayuda.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Adecuada perfusión tisular en miembros. Presenta alteraciones en la integridad de la piel a causa del traumatismo (cara -globo ocular- y manos)
9. Evitar peligros: Dolor agudo a causa de traumatismo. Tto con analgesia que va disminuyendo. No lo verbaliza.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Presenta depresión, apatía. Poca conversación, respuestas cortas y silencios. Somnolencia, control farmacológico de autolesión.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Afectada.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones. No presenta actitud positiva ante ningún estimulo.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00094 - Riesgo de intolerancia a la actividad r/c deterioro del estado físico	1º día
	00150 - Riesgo de suicidio r/c amenazas de matarse, expresa deseos de morir y/o historia de intentos previos de suicidio	1º día
	00140 - Riesgo de violencia autodirigida r/c relaciones interpersonales conflictivas, problemas laborales, falta de recursos sociales y/o entre otros factores	1º día
	00119 - Baja autoestima crónica r/c trastornos psiquiátricos	1º día
	00201 - Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c traumatismo craneal	1º día
	00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos (traumatismo)	1º día
	0038 - Riesgo de traumatismo r/c reducción de la sensibilidad	1º día
	00092 - Intolerancia a la actividad r/c debilidad generalizada	1º día
	politrauma	1º día
	politrauma	1º día

Resultados NOC

1408 - Autocontrol del impulso suicida

Utiliza los servicios de salud mental disponibles

1401 - Autocontrol de la agresión

Autocontrola conductas agresivas

1409 - Autocontrol de la depresión

Ausencia de manifestaciones de una conducta depresiva

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3590 - Vigilancia de la piel

Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas

3660 - Cuidados de las heridas

Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

0200 - Fomento del ejercicio

Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio

Discusión del caso clínico

El manejo de un paciente politraumatizado con un etimología autolítica requiere una abordaje del paciente y de los cuidados de forma global. Es muy importante enforcar los cuidados a un todo y no sólo a las afecciones físicas (fracturas). También es fundamental el trabajo multidisciplinar y la comunicación entre las diferentes especialidades que van a tratar al paciente.