Caso clínico Nº FC/46/64/1329-000577


Publicado por Mª EUGENIA TORO DE, DURAN el 28/12/2019

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/46/64/1329-000577

  • POLITRAUMATISMO
  • VIOLENCIA DIRIGIDA A OTROS / AUTODIRIGIDA
  • HIPOTIROIDISMO

Sexo: Mujer Edad: 22 años Profesión: Desempleo País: España

Motivo de consulta: Intento autilítico: politraumatismo

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Presenta un aspecto de delgadez r/c apatía y depresión
  • 3. Eliminación: Estreñimiento r/c hospitalización
  • 4. Movilidad / Postura: Fx tibia y peroné. No presenta actitud positiva a la rehabilitación. Encamada.
  • 5. Dormir / Descansar: Somnolencia.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Alteraciones r/c fracturas en MMSS y MMII. Precisa ayuda.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Adecuada perfusión tisular en miembros. Presenta alteraciones en la integridad de la piel a causa del traumatismo (cara -globo ocular- y manos)
  • 9. Evitar peligros: Dolor agudo a causa de traumatismo. Tto con analgesia que va disminuyendo. No lo verbaliza.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Presenta depresión, apatía. Poca conversación, respuestas cortas y silencios. Somnolencia, control farmacológico de autolesión.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Afectada.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones. No presenta actitud positiva ante ningún estimulo.
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00094 - Riesgo de intolerancia a la actividad r/c deterioro del estado físico 1º día
00150 - Riesgo de suicidio r/c amenazas de matarse, expresa deseos de morir y/o historia de intentos previos de suicidio 1º día
00140 - Riesgo de violencia autodirigida r/c relaciones interpersonales conflictivas, problemas laborales, falta de recursos sociales y/o entre otros factores 1º día
00119 - Baja autoestima crónica r/c trastornos psiquiátricos 1º día
00201 - Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c traumatismo craneal 1º día
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos (traumatismo) 1º día
0038 - Riesgo de traumatismo r/c reducción de la sensibilidad 1º día
00092 - Intolerancia a la actividad r/c debilidad generalizada 1º día
politrauma 1º día
politrauma 1º día

Resultados NOC

1408 - Autocontrol del impulso suicida

Utiliza los servicios de salud mental disponibles

1401 - Autocontrol de la agresión

Autocontrola conductas agresivas

1409 - Autocontrol de la depresión

Ausencia de manifestaciones de una conducta depresiva

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3590 - Vigilancia de la piel

Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas

3660 - Cuidados de las heridas

Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

0200 - Fomento del ejercicio

Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio

El manejo de un paciente politraumatizado con un etimología autolítica requiere una abordaje del paciente y de los cuidados de forma global. Es muy importante enforcar los cuidados a un todo y no sólo a las afecciones físicas (fracturas). También es fundamental el trabajo multidisciplinar y la comunicación entre las diferentes especialidades que van a tratar al paciente.