Caso clínico Nº FC/47/48-000194

Caso clínico Nº FC/47/48-000194
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Publicado por STEPHANIE BALIL LOZOYA el 18/06/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/47/48-000194

Enfermedades / Situaciones clínicas

HERIDAS
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO (TCE)

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 10 años Profesión: estudiante País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a consulta por herida inciso-contusa en cuero cabelludo al haberse caído por las escaleras. Antecedentes patológicos sin interés. Calendario de vacunación completado correctamente.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Dolor a la palpación
2. Nutricional / Metabólico: Herida inciso-contusa de dos cm de longitud en el parietal derecho profunda con importante tumefacción y hemorragia.
3. Eliminación: sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: Refiere cefalea intensa
5. Reposo / Sueño: sin alteraciones
6. Cognoscitivo / Perceptual: sin alteraciones
7. Autopercepción / Autoconcepto: sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: sin alteraciones
11. Valores / Creencias: sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p secreción purulenta	1º día	1º día
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales, radiación, alteración de la circulación y/o entre otros factores m/p herida inciso-contusa en cuero cabelludo	1º día	1º día
00201 - Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c traumatismo craneal m/p somnolencia	1º día	1º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p cefalea	1º día	1º día

Resultados NOC

0406 - Perfusión tisular: cerebral

Vómitos Nivel de conciencia disminuido Cefalea

0212 - Movimiento coordinado

Control del movimiento

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Secreción purulenta Contusión cutánea circundante Aproximación de los bordes de la herida

Intervenciones NIC

4160 - Control de hemorragias

Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones) Aplicar una bolsa de hielo en la zona afectada Aplicar presión manual sobre el punto hemorragia) o la zona potencialmente hemorrágica

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

3260 - Sutura

Determinar el método de sutura (continuo o interrumpido) más adecuado para la herida Utilizar una técnica estéril Limpiar la piel circundante con jabón y agua u otra solución antiséptica suave

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

Discusión del caso clínico

El paciente evoluciona favorablemente y a los 7 días se le retiran las grapas. Buena cicatrización de la herida.