Caso clínico Nº FC/48/1132/1449-000505


Publicado por AURELIO VEGA GONZALEZ el 21/06/2017

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/48/1132/1449-000505

  • HERIDAS
  • DIABETES MELLITUS
  • NEUROPATIA PERIFERICA

Sexo: Hombre Edad: 68 años Profesión: Celador jubilado País: España

Motivo de consulta: Acude sala de curas por amputacion trasnmetatarsiana y by pass femoro popliteo ( revascularización MMI ) bajo anestesia general sin complicación, con post operatorio favorable y alta domicilio con por DUE de zona. AP: HTA, DM insulinodependiente, Neuropatía periférica con isquemia en MII que precisa revascularización AF: Madre: DM con insulina + hta controlada ; Padre: hta + hpb + IIC TTO: Insulina optosite 16-0-12, Enalapril 20 , Adiro100. Se observa en la cura una herida quirúrgica con puntos de grapas, bordes perilesionales conservados, sangrado mínimo, no exudados, pulsos pedio, femoral, popliteo conservados. Se procede a curar según pauta de cirujano, lavar zona con suero fisiológico y aplicar cristalmina, con vendaje oclusivo. cita en una semana con cirugía para retirar puntos de grapas y valoración.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: Describe salud como buena. conoce tto y es cumplidor. ex fumador, toma vino tinto en el almuerzo (1copa). inmunización completa
  • 2. Nutricional / Metabólico: Alimentación variada y equilibrada. 1-2 litros de liquido. Apetito normal. Dentición propia en buen estado. Normopeso, buen control glucémico aunque refiere varios episodios de hipoglucemia de 60 mg /dl tras intervención Buena higiene. Piel hidratada. Presenta herida qx en MII por amputación transmetarsiana secundaria a isquemia crónica de MMI. Pulsos pedio, popliteo y femoral conservado. Piel perilesional en buen estado con sutura de grapas. No dehiscencias, no edemas, no exudados, sangrado mínimo. Curas cada 72 horas con lavado de suero fisiológico y aplicar crsitalmina, vendaje oclusivo. Cita en una semana con cirugía para retirar grapas y valorar evolución
  • 3. Eliminación: Patrón normal
  • 4. Actividad / Ejercicio: Se ayuda de muletas para deambular y silla de ruedas para desplazamientos largos. no barreras arquitectónicas en domicilio. no caídas. conserva fuerza en ambas manos. independiente para las AVDB y AVDI con puntuación máxima en escalas respectivas ( katz y Brody)
  • 5. Reposo / Sueño: Patrón normal . duerme 8 horas. no siesta, buena energía durante el día
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Estudios primarios. orientado en espacio y tiempo , puntuación máxima en Escalas (MEC)
    Portador de gafas con revisión anual. no problemas auditivos
    Refiere dolor secundario a herida quirúrgica en escala de 6/10 , corregido con analgésicos
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Satisfecho con la intervención y con ganas de recuperación total para continuar con rutina. colaborador y predisposición para mejorar su calidad de vida. máxima puntuación en escala de yesavage . Buena autoestima.
  • 8. Rol / Relaciones: Vive con su esposa e hija.. Buenas relaciones con resto de familia y con amigos. Integrado en su comunidad
  • 9. Sexualidad / Reproducción: vive su sexualidad de forma positiva. se hizo vasectomia con 38 años
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Afronta de forma positiva la nueva situación de salud, con ganas de recuperación. decisiones conjunta con su esposa y orientación profesional. No sospecha de malos tratos . le tiene un poco nervoso e inquieto los varios episodios de hipoglucemias que está tenido tras la intervención pese que soluciona con la ingesta de alimentos
  • 11. Valores / Creencias: Refiere que es católico y acude a misa los domingos en familia, pero que la religión no influye en la toma de decisiones

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos 1º día 6º día
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, factores mecánicos, deterioro de la circulación y/o deterioro del estado metabólico m/p isquemia MMI 1º día 6º día
00179 - Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c embarazo y/o enfermedad m/p hipoglucemias 1º día 6º día

Resultados NOC

1820 - Conocimiento: control de la diabetes

Papel de la nutrición en el control de la glucemia Hipoglucemia y síntomas relacionados

2300 - Nivel de glucemia

Concentración sanguínea de glucosa

0407 - Perfusión tisular: periférica

Fuerza del pulso pedio (izquierdo)

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Granulación

Intervenciones NIC

5602 - Enseñanza: proceso de enfermedad

Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico

2130 - Manejo de la hipoglucemia

Enseñar al paciente y familia los signos y los síntomas, factores de riesgo y tratamiento de la hipoglucemia Administrar glucagón, si procede

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Paciente con buena adherencia al tto , colaborador , que ha sido intervenido en MMI por isquemia con amputación trasnmetatarsiana y colocación de by pass femoro popliteo, con buena evolución pot operatoria. Curas cada 72 horas según pauta con evolución favorable . By pass funcional desde su colocación y sin complicación , y herida quirúrgica que cicatrizó y epitelizó en óptimas condiciones, con retirada de puntos por parte del servicio de cirugía, dando alta y con seguimiento en el tiempo.