Caso clínico Nº FC/48/55-000385

Caso clínico Nº FC/48/55-000385
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Publicado por ESTHER NAVARRO SOTA el 30/03/2015

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/48/55-000385

Enfermedades / Situaciones clínicas

HERIDAS
PACIENTE ANTICOAGULADO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 68 años Profesión: Hosteleria País: España

Motivo de consulta: Cura de Herida Quirúrgica tras 4 Bypass coronorios. AP: ACxFA paroxística , Hta, dislipemia, obesidad. I.Q Apendicectomía ( 1982 ), IQ Hernia Inguinal dcha ( 2003 ), Colecistectomía ( 2010). Ex-fumador hace 15 años. AF: madre exitus ACVA, padre exitus EPOC. Alergias: Tetraciclinas, cloranfenicol, quinolonas. Tto actual: - LOSARTAN 12.5mg: 1-0-0 - HIDROCLOROTIAZIDA 25mg: 1-0-1 - BISOPROLOL 2.5mg: 1-0-1 - ATORVASTATINA 40mg: 0-0-1 - SINTROM 4mg: según pauta hematología - OMEPRAZOL 20 mg: 0-1-0 - PARACETAMOL 1g: 1-1-1 - ADIRO 100: 0-1-0

1. Respiración: FR: 20 resp/min.
Sat O2: 98%
2. Alimentación / Hidratación: Dieta hiposódica y pobre en grasas.
Portador de prótesis dentaria superior
3. Eliminación: Refiere cierto malestar debido a las veces que tiene que orinar durante la noche (3-4 micciones) desde la introducción del diurético ( hidroclorotiazida) a su tto actual

Desde la I.Q sufre estreñimiento ocasional (2-3 dias sin deposición)
4. Movilidad / Postura: Camina de manera autónoma, dando paseos cortos por su domicilio y en la calle . Vive en un 4º piso sin ascensor.

Desde la I.Q requiere adoptar una postura diferente sobretodo a la hora de dormir, ya que no puede colocarse sobre el lado izdo debido a la molestia en la pierna izda ( H.Q desde ingle a maleolo interno)
5. Dormir / Descansar: Buena conciliación del sueño, aunque sufre despertares frecuentes para orinar.
Siesta de 2 h tras la comida
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal: Afebril
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Presenta cicatriz en tórax , buen aspecto.
H.Q en EII desde ingle a maleolo interno, con lesiones costrosas . Presenta pequeña zona en tercio distal próximo a maleolo , con tejido esfacelar , de aprox 2 cm. Exudado moderado. Precisa cura de herida c/24h.
9. Evitar peligros: No presenta dolor.
Valores de INR dentro de rango terapéutico
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización: Adaptándose a nueva situación tras I.Q , ya que anterior a ella trabajaba en la hosteleria
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00035 - Riesgo de lesión r/c perfil sanguíneo anormal (coagulación alterada)
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p exudado de herida quirúrgica
	00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales, radiación, alteración de la circulación y/o entre otros factores m/p tejido esfacelar

Resultados NOC

0409 - Coagulación sanguínea

Tiempo de protrombina-Tasa Normalizada Internacional (International Normalization Ratio) (TP-INR)*

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Necrosis Granulación Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

6550 - Protección contra las infecciones

Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Discusión del caso clínico

El paciente presenta un postoperatorio favorable hemodinámicamente. Sin embargo, se ha complicado la cicatrización de la herida quirúrgica en su extremo distal ( próximo a maleolo interno izdo) por lo que precisa curas diarias de enfermeria vigilando signos/síntomas de infección y favoreciendo la cicatrización. La evolución de la herida es lenta pero favorable. Continuaremos con curas hasta la resolución del problema vigilando atentamente posible aparición de infección ante lo cual consultaremos a facultativo ante la posible necesidad de tto antibiótico.