Caso clínico Nº FC/48/62-000137

Caso clínico Nº FC/48/62-000137
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Publicado por MARCOS PRIETO PARADELO el 26/03/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/48/62-000137

Enfermedades / Situaciones clínicas

ANSIEDAD / ESTRÉS
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 35 años Profesión: Director de escuela País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a urgencias por herida en el gluteo superior de la pierna izquierda. Refiere que ha sido al sentarse en una silla cuando se disponía a dar clases. Sus alumnos habían dejado colocada una punta. Se nota que está inestable en todo momento y con respiraciones muy rápidas. Con la hiperventilación, entra en acidosis respiratoria necesitando mascarillas y más medicación. - No alergias. - Fumador de 1 cajetilla diaria. - No antecedentes de interes.

1. Respiración: Valorar el patrón respiratorio, determinando si existe disnea de origen nervioso.
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Valorar la existencia de diarrea provocada por la propia ansiedad. Determinar la existencia de náuseas y sus características (frecuencia e intensidad).
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Valorar el deterioro de la perfusión tisular periférica, determinando si hay sintomas relevantes como el dolor, parestesias y/o el hormigueo en extremidades.
Valorar la calidad y el número de horas de sueño.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Determinar las características de la herida (tamaño y localización de la herida, aproximación de los bordes, contusión cutánea circundante, secreción purulente, estado de epitelización, granulación o necrosis, etc.)
9. Evitar peligros: Valorar los signos de infección causados por la herida cutánea o mucosa. Valorar el nivel de dolor referido.
Valorar el nivel de ansiedad o estrés verbalizada, así como la existencia de inquietud e irritabilidad.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud: Valorar los signos de infección causados por la herida cutánea o mucosa. Valorar el nivel de dolor referido.
2. Nutricional / Metabólico: Determinar las características de la herida (tamaño y localización de la herida, aproximación de los bordes, contusión cutánea circundante, secreción purulente, estado de epitelización, granulación o necrosis, etc.)
3. Eliminación: Valorar la existencia de diarrea provocada por la propia ansiedad.
4. Actividad / Ejercicio: Sin alteraciones
5. Reposo / Sueño: Valorar el deterioro de la perfusión tisular periférica, determinando si hay sintomas relevantes como el dolor, parestesias y/o el hormigueo en extremidades.
Valorar la calidad y el número de horas de sueño.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Determinar la existencia de náuseas y sus características (frecuencia e intensidad).
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Valorar el nivel de ansiedad o estrés verbalizada, así como la existencia de inquietud e irritabilidad.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p Estrés	1º día
	00032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad m/p Acidosis respiratoria	1º día
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores	1º día
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p Herida en la región glutea	1º día
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p Herida en la región glutea
	00052 - Deterioro de la interacción social	1º día
	00069 - Afrontamiento inefectivo	1º día
	00137 - Aflicción crónica	1º día

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Irritabilidad Inquietud

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño

0500 - Continencia intestinal

Diarrea

0702 - Estado inmune

Integridad mucosa Detección de infecciones actuales

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Vocalización alterada Disnea de reposo

1303 - Afrontamiento de problemas

0906 - Toma de decisiones

1402 - Autocontrol de la ansiedad

Intervenciones NIC

4160 - Control de hemorragias

Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones) Aplicar una bolsa de hielo en la zona afectada Aplicar vendaje compresivo, si está indicado

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Aplicar bandas o tiras de cierre, si procede Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

2300 - Administración de medicación

3260 - Sutura

Fijar la línea de sutura con nudos ajustados Determinar el método de sutura (continuo o interrumpido) más adecuado para la herida Utilizar una técnica estéril Limpiar la piel circundante con jabón y agua u otra solución antiséptica suave

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

0460 - Manejo de la diarrea

Enseñar al paciente técnicas de disminución de estrés, si procede

6550 - Protección contra las infecciones

Administrar un agente de inmunización, si resulta oportuno Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes

3660 - Cuidados de las heridas

Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Discusión del caso clínico

Paciente que se concluye una gran depresión y asiedad debido al acoso escolar de sus alumnos, siendo el detonante último de una crisis de ansiedad el clavo en su pupitre.