Caso clínico Nº FC/48/63/1132-000331

Caso clínico Nº FC/48/63/1132-000331
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Publicado por María González Quintana el 15/03/2015

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/48/63/1132-000331

Enfermedades / Situaciones clínicas

DIABETES MELLITUS
HERIDAS
DEPRESIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 83 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Mujer de 83 años que solicita consulta de enfermería a domicilio por presentar úlcera venosa en zona media tibial anterior en miembro inferior derecho, de 3 años de evolución, tratada hasta ahora por dermatólogo privado sin resultados. Alergia al Metamizol. diabética insulino dependiente, buen control, pauta de insulina estable. insuficiencia venosa crónica, portadora de media compresiva. En trtamiento con Normopresil para la hipertensión y Omeprazol por reflujo ocasional. Vive sola, sus hijas acuden a diario para ayudarla. Dieta incorrecta, sedentarísmo, no sale de casa, portadora de bastón para desplazarse.Antecedentes ginecológicos. 2 embarazos y 2 partos, sin otros problemas.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales: Tristeza y hastío por evolución tórpida de úlcera y dolor constante.
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Dolor en MID relacionado con úlcera venosa grado II .Signos de infección de la mísma, exudado , calor e inflamación.
Incumple régimen dietético diabético,aunque sus cifras de glucemia son normales.
2. Nutricional / Metabólico: Ulcera venosa de 8 x 3 cm de tamaño, zona media tibial anterior pierna derecha, bordes macerados y secreción purulenta, presencia de esfacelos.Resto de piel de MMII con signos de mala perfusión, color violáceo, pulsos distales débiles.
Cocina ella, mal cumplimiento terapéutico, abusa de azúcares y grasas. Refiere conocer los alimentos más adecuados para ella, pero no le gustan y no los cocina.
3. Eliminación: Portadora de colector nocturno por pérdidas. Resto sin alteraciones.
4. Actividad / Ejercicio: No sale de casa, anda con bastón. Casa adaptada, sin barreras arquitectónicas.
5. Reposo / Sueño: sin alteraciones
6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones. Buen apoyo familiar.
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico, déficit de conocimientos e impotencia m/p consumo de alimentos no adecuados	1º semana	1º semana
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, factores mecánicos, deterioro de la circulación y/o deterioro del estado metabólico m/p úlcera venosa grado II	1º semana	1º semana

Resultados NOC

1602 - Conducta de fomento de la salud

Sigue una dieta sana

1208 - Nivel de depresión

Tristeza

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

5614 - Enseñanza: dieta prescrita

Enseñar al paciente a planificar las comidas adecuadas Retirar de lista de la compra alimentos no permitidos

5310 - Dar esperanza

Informar al paciente acerca de si la situación actual constituye un estadio temporal

5270 - Apoyo emocional

6550 - Protección contra las infecciones

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

3660 - Cuidados de las heridas

Administrar cuidados de la úlcera dérmica, si es necesario Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Discusión del caso clínico

Tras las primeras semanas de tratamiento, se observa una disminución del tamaño de úlcera, desaparición de esfacelos y aproximación de bordes.
Además, se redujo el consumo de bollería industrial y exceso de bebidas azucaradas por agua.
Se cambió métodos de cocinado, sustituyendola fritura por la plancha.