Caso clínico Nº FC/49-000386


Publicado por JOSE MARIA SAN EMETERIO RUIZ el 30/03/2015

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/49-000386

  • ÚLCERAS POR PRESIÓN

Sexo: Mujer Edad: 76 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: Acude para realizar cura de UPP en talón derecho de varias semanas de evolución. No alergias conocidas. Intolerancia al ibuprofeno y a amoxi-clavulánico. Antecedentes familiares sin interés. Antecedentes médicos: cardiopatía isquémica (con angina) Presenta upp en talon derecho con costra seca que se desbrida apareciendo debajo piel sana y ya cicatrizada.

  • 1. Respiración: sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Comenta tener poco apetito. Ha perdido unos 8-10 kilos en 3 meses
  • 3. Eliminación: Incontinencia urinaria. Usa pañales durante todo el dia y la noche.
  • 4. Movilidad / Postura: Precisa ayuda para desplazarse
  • 5. Dormir / Descansar: refiere somnolencia
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Necesita ayuda
  • 7. Temperatura corporal: sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Buena higiene. Ulcera por presión en talón derecho con costra seca.
  • 9. Evitar peligros: Sin signos de infección. Dolor moderado.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c edad extrema, humedad, inmovilización física, cambios en la turgencia de la piel, deterioro de la sensibilidad y/o prominencias óseas 1º semana
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) 1º semana
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) 1º semana

Resultados NOC

0702 - Estado inmune

Integridad mucosa Detección de infecciones actuales

002102 - Nivel del dolor

Muecas de dolor

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Granulación Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Utilizar camas y colchones especiales, si procedeAsegurar una ingesta dietética adecuada Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes

UPP que actualmente no presenta signos de infección. Una vez eliminada la capa necrosada presenta muy buen aspecto. Buena evolución.