Caso clínico Nº FC/49-000401


Publicado por MARIO DEL RIO CAMARA el 31/03/2015

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/49-000401

  • ÚLCERAS POR PRESIÓN

Sexo: Mujer Edad: 84 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Paciente con demencia senil avanzada. Desde hace un mes encamada. Los cuidadores, su marido y una cuidadora profesional realizan cambios posturales cada 2h e hidratación de la piel 3 veces al día. Alacudir la enfermera a su domicilio para realizar la extracción de sangre anual, realizamos una exploración y descubres que tiene una UPP grado II en el sacro. Los cuidadores nos informan que ayer solo tenia rojo sin tener comprometida la integridad de la piel. Inmediatamente se realiza un Plan de Cuidados basado en el NANDA-NOC-NIC. La familia refiere que no la nota incomoda ni con signos de dolor comparado con su estado basal. Antecedentes personales: Diagnostico de demencia senil desde hace 3 años, rápida evolución. No alergias conocidas. Operada de apendicitis hace 30 años. Vacunas en regla.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Déficit de movilidad por la demencia
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Dependiente al 100% por la demencia
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Ulcera por presión grado II. Zona enrojecida en sacro de 5x5 cm que no desaparece tras eliminar la presión y en el centro una perdida de piel de 1x1 cm
  • 9. Evitar peligros: Sin alteraciones
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la movilidad física, factores mecánicos y/o alteración de la circulación m/p Ulcera por presion grado II 1º semana 1º semana

Resultados NOC

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Aplicar ungüentos, si procede Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

3500 - Manejo de presiones

Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con el programa específico Colocar al paciente sobre un colchón/cama terapéutica