Caso clínico Nº FC/4/29/60-000259

Caso clínico Nº FC/4/29/60-000259
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Publicado por AITOR RANGIL ESCUDERO el 18/12/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/4/29/60-000259

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HOSPITALIZACIÓN
PUERPERIO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 34 años Profesión: Auxiliar de enfermería en un residencia para la tercera edad. País: España

Motivo de consulta: Mujer de 34 años que llega a planta de tocogine tras PARTO EUTOCICO del 12 de diciembre de 2014 a las 13,43 horas. Hijo segundo. Sin alergias conocidas. No hábitos tóxicos. AP: Epilepsia en la infancia. Última crisis cuando tenía 12 años. Sin tratamiento desde los 18 años. En control por su médico de familia. Episodio aislado de lumbociatalgia en el segundo trimestre de embarazo. llega consciente y orientada. Con la recien nacida enganchada al pecho. Se aprecia buen agarre y succión. Experiencia anterior de 9 meses de lactancia materna. Se explican normas de la unidad que comprende. Constantes dentro de la normalidad. Útero contraido en -1. Sangrado escaso. Se recuerda manejo de la lactancia materna y tras primera micción cuidados del periné. RN. Realizados cuidados según protocolo. Nacida niña. Peso 3120gr. Talla 49cm. Sat 99%. Grupo y RH: A positivo. Realizado meconio y primera micción. Buen agarre y succión durante la toma.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Dieta basal
3. Eliminación: Ritmo intestinal diario y aspecto de las heces normales. No presencia de hemorroides.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones.
5. Dormir / Descansar: Refiere insomnio de conciliación y dormir 6 horas pero reparadoras. Refiere que en el parto anterior apenas dormía por el recien nacido y los ruidos del hospital.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: No desgarro pero presencia de edema. Conoce cuidados de perine.
9. Evitar peligros: Utero contraido. Sangrado escaso. No signos de infección. Dolor moderado.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Acompaña por marido y /o familiares. Altura uterina 0-1. Sangrado escaso.
11. Valores / Creencias: Refiere ser católica no practicante
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Esta siempre acompañada. Ve televisión y le gusta leer.
14. Aprendizaje: Conoce técnicas de lactancia materna. No solicita ayuda durante las tomas pero avisa para que le le volore las tomas.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio m/p manifestación verbal de cansancio	1º mañana
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivo físico m/p manifestación verbal y no verbal de disconfort	1º mañana
	00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos m/p edema en perine.	1º mañana
	00206 - Riesgo de sangrado r/c complicaciones postparto	1º mañana
	00004 - Riesgo de infección r/c defensias primarias inadecuadas: rotura de la piel y/o procedimientos invasivos	1º mañana
	00106 - Disposición para mejorar la lactancia materna m/p aceptación de supervisión de la técnica durante las tomas.	1º mañana
	00208 - Disposición para mejorar el proceso de maternidad m/p actitud activa e implicación en los cuidados del recien nacido	1º mañana

Resultados NOC

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Inflamación de la herida

002511 - Estado materno: puerperio

Características de los loquios Altura del fondo uterino Infección

1000 - Establecimiento de la lactancia materna: lactante

Lactante satisfecho tras la toma Alineación y unión adecuados

Intervenciones NIC

1850 - Mejorar el sueño

Facilitar el descanso eliminando intervenciones durante las horas de sueño.

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Monitorizar las características de la herida

6930 - Cuidados posparto

Vigilar los loquios para determinar el carácter, cantidad, olor y presencia de coágulos Controlar signos vitales Poner al bebé contra el pecho para estimular la producción de oxitocina Reforzar las técnicas de higiene perineal adecuadas para evitar infecciones Observar si hay signos de infección

5244 - Asesoramiento en la lactancia

Observar postura de madre y recien nacido durante la toma. Enseñar a detectar y corregir postura incorrecta de los labios del recien nacido durante la toma. Cuidados de las mamas y pezones. Detectar zonas de erosión o grietas. Asesorar y educar sobre cuidados durante ingurgitacion mamaria y subida de la leche.

Discusión del caso clínico

LA PACIENTE Y LA RECIEN NACIDA SON DADAS DE ALTA AL DOMICILIO. MADRE CON DOLOR CONTROLADO. NECESIDAD PUNTUAL DE ANALGESIA. UTERO CONTRAIDO Y SANGRADO MUY ESCASO DE ASPECTO NORMAL. MANTIENEN LACTANCIA MATERNA CON BUENA TÉCNICA. MSMAS EN BUEN ESTADO. INICIO DE INGURGITACION. SE ENTREGA HOJA DE CUIDADOS. LOS ENTIENDE. NO PRECISA AYUDA NI PARA EL DNGANCHE, NI DURANTE LA TOMA. LA RE IEN NACIDA MANTIENE TOMAS REGULARES CON BUEN AGARRE Y SUCCIÓN POTENTE. PÉRDIDA DE PESO NORMAL. REGISTRADOS EN SU CARTILLA FECHA DE METABULOPATIAS Y POTENCIALES EVOCADOS. SEGUIRA CONTROLES DE SALUD HABITUALES POR SU PEDIATRA. LA MADRE ACUDIRA A SU MATRONA EN UNA SEMANA Y A SU GINECÓLOGO EN UN MES. ENTREGADOS INFORME DE ALTA, DOCUMENTOS PARA EL REGISTRO Y CARTILLA INFANTIL. EXPLICADOS CUIDADOS DEL PUERPERIO. DICE ENTENDERLOS.