Caso clínico Nº FC/50-000300


Publicado por Verónica PG el 30/12/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/50-000300

  • ÚLCERAS VASCULARES

Sexo: Hombre Edad: 60 años Profesión: Abogado País: España

Motivo de consulta: Hombre de 60 años que acude a la consulta de enfermería de su centro de salud por dolor el extremidad inferior derecha de una semana de evolución. Antecedentes personales a destacar: fumador severo (60 paq/año), hipercolesterolemia e hipertensión arterial. Tratamiento farmacológico habitual: Omeprazol 20mg, Enalapril 10mg y Furosemida 40mg. Desde hace una semana, toma además Paracetamol 1gr (c/8h) para el dolor. No alergias conocidas. Vida sedentaria. A la exploración, pierna derecha enrojecida, edematizada y con una pequeña úlcera superficial a la altura del tobillo.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones.
  • 4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Úlcera vascular grado II en extremidad inferior derecha a la altura del tobillo. Superficial, de 2cm de diámentro. No presenta supuración ni signos de infección. Pierna edematizada y enrojecida.
  • 9. Evitar peligros: El paciente refiere dolor continuo que cesa al tomar Paracetamol 1gr c/8h. No presenta signos de sobreinfección.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la circulación m/p úlcera vascular 1º semana 5º semana

Resultados NOC

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

3660 - Cuidados de las heridas

Monitorizar las características de la herida, incluyendo color, tamaño y presencia de tejido de granulación.

Úlcera vascular cerrada por segunda intención. Durante las cinco semanas de tratamiento, la evolución ha sido satisfactoria. No se observaron complicaciones en la cicatrización (signos de infección, secreciones purulentas, mal olor).