Caso clínico Nº FC/50-000341

Caso clínico Nº FC/50-000341
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Publicado por Héctor Fernández-Llaca López el 23/03/2015

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/50-000341

Enfermedades / Situaciones clínicas

ÚLCERAS VASCULARES

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 67 años Profesión: Hostelero, jubilado. País: España

Motivo de consulta: Paciente de 67 años que acude a consulta de centro de para realizar cura de úlceras venosas en M.I.I. Antecedentes médicos: Cataratas, HTA, insuficiencia venosa crónica , EPOC. Intervenciones quirúrgicas de prótesis bilateral de cadera. Hábito ex -fumador de 20 cigarros/día. Alergias no conocidas.

1. Respiración: Vía aérea permeable. 15 respiraciones/minuto. Eupneico. No presenta trabajo respiratorio.
Diagnosticado de EPOC. Refiere disnea tras realizar trabajo físico. Toma Spiriva (1-0-0).
FC: 74lpm, rítmico. TA: 130/70mmHg. Pulsos pedios negativos. Cambios de coloración en MII y presenta varices y arañas vasculares en MMII.
2. Alimentación / Hidratación: Peso: 97.8. Altura: 178 cm. IMC: 30.5.
No tiene prótesis dentales. Buen estado de la boca.
Realiza una dieta hiposódica y baja en grasas para controlar la hipertensión arterial.
3. Eliminación: Nicturia. Sin más alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Se moviliza con muletas debido a la prótesis bilateral de cadera. No puede hacer esfuerzo físico debido al EPOC. Sale a caminar todos los días 1 hora.
5. Dormir / Descansar: Precisa de zolpidem 1mg para conciliar el sueño. Se levanta dos veces por la noche para ir al baño, no tiene dificultades para volver a conciliar el sueño. Presenta aspecto descansado. No realiza sueños diurnos.
6. Vestirse / Desvertirse: Lleva ropa adecuada al tiempo. Aspecto aseado de las prendas. Lleva medias de comprensión por las varices en las EEII.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Realiza una ducha diaria. Aspecto aseado en general.
Presenta dos úlceras vasculares en MII en tercio inferior. Tamaño 1.5x2cm. Bordes irregulares. Lecho de la herida sangrante con tejido de granulación. Bordes perilesionales con dermatitis ocre. Refiere molestias intermitentes con sensación de pinchazo en la herida. Presenta exudado moderado.
9. Evitar peligros: Está inmunizado frente a la gripe estacional.
Refiere pinchazos en la zona de la úlcera. No presenta signos de infección en las úlceras.
Presenta varices prominentes en ambas piernas, refiere tener cuidado para no recibir golpes en las extremidades de cara a no desarrollar nuevas heridas.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Consciente y orientado en espacio, tiempo y persona. Mantiene lenguaje verbal y no verbal.
Alteración en la visión: utiliza gafas por miopía y presenta cataratas en ambos ojos a la espera de intervención quirúrgica.
Resto de los sentidos sin alterar.
Vive con su mujer. Tiene red de apoyo (familia y amigos).
11. Valores / Creencias: Se vacuna anualmente de la gripe estacional, considera que es eficaz.
Acude periódicamente a la consulta, valorando positivamente el seguimiento y reconociendo que se ha hecho mas responsable sobre su propia salud.
12. Autorrealización: Trabajo en hostelería durante 40 años y en estos momentos esta jubilado. Esta contento con su situación actual. Ha dejado de acudir al gimnasio por sus problemas de cadera.
13. Entretenimiento: Le gusta caminar con su mujer. Cuida de sus nietos todos los días.
14. Aprendizaje: Conoce sus diagnostico y el tratamiento para ellos y los realiza adecuadamente.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la circulación m/p ulceras venosas	1º semana	5º semana
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)	1º semana	5º semana

Resultados NOC

0702 - Estado inmune

Detección de infecciones actuales

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Granulación Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

4066 - Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa

Aplicar modalidades de terapia de compresión (vendajes de larga/corta extensión), según sea conveniente Evaluar los edemas y los pulsos periféricos

6550 - Protección contra las infecciones

Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

3660 - Cuidados de las heridas

Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Discusión del caso clínico

El paciente es curado utilizando el principio de cura húmeda. En un primer momento es reacio a la terapia compresiva y a las medidas posturales indicadas. Finalmente es cosciente de la importancia de estas medidas para la correcta evolución de las úlceras. De esta manera, mejora la adherencia al tratamiento. Tras 5 semanas de curas las úlceras cicatrizan.