Caso clínico Nº FC/50-000370


Publicado por Maria Mercedes Prada Rascón el 29/03/2015

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/50-000370

  • ÚLCERAS VASCULARES

Sexo: Hombre Edad: 61 años Profesión: Desempleado.Antes era albañil País: España

Motivo de consulta: Tras alta hospitalaria por insuficiencia cardiaca acude a consulta de enfermería para realizar curas de úlcera en MII.Refiere que la herida estuvo infectada. Antecedentes personales de Dibaetes Mellitus, HTA, IAM, arteriopatia vascular periférica en seguimiento en Cirugía Cardiovascular. En tratamiento con Simvastatina 20, Adriro 100, Velmetia, Enalapril 5, Furosemida y Omeprazol. Correctamente vacunado

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Peso 98kg Talla 180cm IMC 30, 25%.Refiere que durante el ingreso hospitalario perdió 10 kilos.Que ahora sigue las instrucciones sobre dieta adecuada
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Deficiente higiene en pies, uñas largas y tróficas
    Úlcera en MII de 40x 20 mm sin signos de infección, exudado escaso y en fase de granulación
  • 9. Evitar peligros: Sin signos actuales de infección.Mueca de dolor a la manipulación de la herida
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la circulación m/p Úlcera vascular 1º día
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p Presencia de exudado 1º día

Resultados NOC

0702 - Estado inmune

Detección de infecciones actuales

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Granulación Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

6550 - Protección contra las infecciones

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida aplicacion de hidrogel y apostó de silicona Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede

Úlcera de larga evolución, que tras ser controlada la infección evoluciona favorablemente.