Caso clínico Nº FC/50-000498


Publicado por AINHIZE LASA SAINZ el 11/06/2017

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/50-000498

  • ÚLCERAS VASCULARES

Sexo: Hombre Edad: 78 años Profesión: Profesor País: España

Motivo de consulta: Hombre de 78 años que acude a consulta de enfermería de Atención Primaria para realizar cura de dos úlceras venosas en EII. Antecedentes previos: HTA, DM tipo 2, hipercolesterolemia, insuficiencia venosa crónica, asma. No intervenciones quirúrgicas previas. Ex fumador de 15 cigarros/día, bebedor moderado. Alérgico a la Amoxicilina.

  • 1. Respiración: Vía aérea pemeable. 12 respiraciones/minuto. Eupneico. Diagnosticado de asma. Utiliza broncodilatadores de base.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Peso: 87 kg. Altura: 182 cm. IMC: 26.3.
    Prótesis dental.
    Dieta hiposódica, baja en grasas y azúcares, para control de TA y DM.
  • 3. Eliminación: Pauta defecación: 1/día.
    Nicturia en ocasiones.
  • 4. Movilidad / Postura: No puede realizar demasiado esfuerzo físico debido al asma.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Aspecto aseado, ropa adecuada.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Ducha diaria.
    Presenta dos úlceras venosas en EID, en tercio inferior.
    La primera úlcera: 1.5x1cm, bordes irregulares, lecho de la herida esfacelado, bordes irregulares.
    Segunda úlcera: 1x1cm, bordes regulares, lecho de la herida granulado.
  • 9. Evitar peligros: Molestias intermitentes en primera úlcera. No presenta signos de infección en ninguna de ellas.
    Presenta varias varices en ambas EEII, aunque no toma medidas para evitar golpes en ellas.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Vive con su mujer, red de apoyo familiar extenso.
    Alteraciones de la visión: utiliza gafas para ver de cerca.
    Alteración de la audición: utiliza dispositivos con los que no percibe ningún problema.
  • 11. Valores / Creencias: Acude a consulta periódicamente para control de DM y HTA, refiere estar contento con el seguimiento.
    Cristiano practicante, acude todas las semanas a misa con su mujer.
  • 12. Autorrealización: Trabajó durante 45 años como profesor en la escuela pública de su localidad. En estos momentos está jubilado. Contento con su situación habitual.
  • 13. Entretenimiento: Le gusta salir los fines de semana al mediodía con sus amigos a tomar unos tragos. También sale con su mujer por las tardes a caminar. Cuidado casi diario de nietos.
  • 14. Aprendizaje: Conoce sus diagnósticos y los tratamientos. A pesar de que tiene una gran adherencia al tratamiento farmacológico, no suele seguir los tratamientos no farmacológicos.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la circulación 1º semana

Resultados NOC

0702 - Estado inmune

Integridad mucosa Detección de infecciones actuales

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

4066 - Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa

Aplicar modalidades de terapia de compresión (vendajes de larga/corta extensión), según sea conveniente Realizar una valoración global de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas, recambio capilar, color y temperatura)

6550 - Protección contra las infecciones

Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Se realiza curas húmedas de las úlceras venosas. Se le insiste en medidas compresivas, posturales e higiénicas. Al principio es reacio a estas medidas, pero a medida que pasan las semanas y nota la mejoría se adhiere perfectamente a ellas; consiguiendo una total adherencia tanto al tratamiento farmacológico como al no farmacológico. Gracias a los cuidados por parte de la enfermería y del propio paciente, tras 7 semanas las úlceras cicatrizan y se curan.