Caso clínico Nº FC/50-000498

Caso clínico Nº FC/50-000498
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Publicado por Ainhize Lasa Sainz el 11/06/2017

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/50-000498

Enfermedades / Situaciones clínicas

ÚLCERAS VASCULARES

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 78 años Profesión: Profesor País: España

Motivo de consulta: Hombre de 78 años que acude a consulta de enfermería de Atención Primaria para realizar cura de dos úlceras venosas en EII. Antecedentes previos: HTA, DM tipo 2, hipercolesterolemia, insuficiencia venosa crónica, asma. No intervenciones quirúrgicas previas. Ex fumador de 15 cigarros/día, bebedor moderado. Alérgico a la Amoxicilina.

1. Respiración: Vía aérea pemeable. 12 respiraciones/minuto. Eupneico. Diagnosticado de asma. Utiliza broncodilatadores de base.
2. Alimentación / Hidratación: Peso: 87 kg. Altura: 182 cm. IMC: 26.3.
Prótesis dental.
Dieta hiposódica, baja en grasas y azúcares, para control de TA y DM.
3. Eliminación: Pauta defecación: 1/día.
Nicturia en ocasiones.
4. Movilidad / Postura: No puede realizar demasiado esfuerzo físico debido al asma.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
6. Vestirse / Desvertirse: Aspecto aseado, ropa adecuada.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Ducha diaria.
Presenta dos úlceras venosas en EID, en tercio inferior.
La primera úlcera: 1.5x1cm, bordes irregulares, lecho de la herida esfacelado, bordes irregulares.
Segunda úlcera: 1x1cm, bordes regulares, lecho de la herida granulado.
9. Evitar peligros: Molestias intermitentes en primera úlcera. No presenta signos de infección en ninguna de ellas.
Presenta varias varices en ambas EEII, aunque no toma medidas para evitar golpes en ellas.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Vive con su mujer, red de apoyo familiar extenso.
Alteraciones de la visión: utiliza gafas para ver de cerca.
Alteración de la audición: utiliza dispositivos con los que no percibe ningún problema.
11. Valores / Creencias: Acude a consulta periódicamente para control de DM y HTA, refiere estar contento con el seguimiento.
Cristiano practicante, acude todas las semanas a misa con su mujer.
12. Autorrealización: Trabajó durante 45 años como profesor en la escuela pública de su localidad. En estos momentos está jubilado. Contento con su situación habitual.
13. Entretenimiento: Le gusta salir los fines de semana al mediodía con sus amigos a tomar unos tragos. También sale con su mujer por las tardes a caminar. Cuidado casi diario de nietos.
14. Aprendizaje: Conoce sus diagnósticos y los tratamientos. A pesar de que tiene una gran adherencia al tratamiento farmacológico, no suele seguir los tratamientos no farmacológicos.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la circulación	1º semana
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)	1º semana
	00132 - Dolor agudo r/c ulceras venosas	1º semana
	00132 - Dolor agudo r/c ulceras venosas	1º semana

Resultados NOC

0702 - Estado inmune

Integridad mucosa

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

4066 - Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa

Aplicar modalidades de terapia de compresión (vendajes de larga/corta extensión), según sea conveniente Realizar una valoración global de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas, recambio capilar, color y temperatura)

6550 - Protección contra las infecciones

Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Discusión del caso clínico

Se realiza curas húmedas de las úlceras venosas. Se le insiste en medidas compresivas, posturales e higiénicas. Al principio es reacio a estas medidas, pero a medida que pasan las semanas y nota la mejoría se adhiere perfectamente a ellas; consiguiendo una total adherencia tanto al tratamiento farmacológico como al no farmacológico. Gracias a los cuidados por parte de la enfermería y del propio paciente, tras 7 semanas las úlceras cicatrizan y se curan.