Caso clínico Nº FC/57/58/1332-000576

Caso clínico Nº FC/57/58/1332-000576
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Publicado por Kevin Chicón Pablos el 29/06/2019

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/57/58/1332-000576

Enfermedades / Situaciones clínicas

CÁNCER
ENFERMEDAD TERMINAL
ICTERICIA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 75 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Visita en domicilio; se recibe aviso de declive funcional y clínico de Amanda con una evolución de 48h tras progresión de su enfermedad oncológica de colon (diagnosticada en mayo 2015) con metástasis hepáticas, bajo criterios de cuidados paliativos. En la visita, presenta fallo cognitivo, desorientación, agitación nocturna, edemas en MMIIs, ascitis, ictericia, taquicardia, taquipnea, disnea a mínimos esfuerzos, fiebre de 38,5ºC y oliguria. Realiza deposiciones pastosas. No presenta dolor. Antecedentes: HTA y DLP; toxicidad cutánea asociada al anticuerpo monoclonal, síndrome tóxico s/a QMT, no otros antecedentes clínicos de interés. No hábitos tóxicos. No alergias medicamentosas conocidas. Hasta el momento presentaba un ECOG 2, Barthel de 60 y Pfeiffer 2. Vive en el domicilio junto a su marido Sebastián -cuidador principal-, y tienen en común dos hijos (Marcos, 38, y Lucía, 32) que viven fuera de la ciudad con sus respectivas familias. Todos los miembros de la familia son conocedores de diagnóstico y pronóstico. Tratamiento: dexametasona 4mg (1.1.0), lactulosa (1.1.1), parches de fentanilo de 25mcgr/72h (sin necesidad de rescates de fentanilo sublingual), furosemida 40mg (1.0.0) y suplementos proteicos.

1. Respiración: Taquipnea, disnea a mínimos esfuerzos.
2. Alimentación / Hidratación: Suplementos proteicos
3. Eliminación: Doble incontinencia.
4. Movilidad / Postura: Astenia, ECOG 4, Barthel 0.
5. Dormir / Descansar: Agitación nocturna.
6. Vestirse / Desvertirse: Suplencia total.
7. Temperatura corporal: Fiebre.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Ictericia, edemas en MMIIs.
9. Evitar peligros: Vigilar la aparicion de signos y sintomas de infección.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Desorientación espacio-temporal.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Alteración del sentido de vida centrado en el amor a sus familiares.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud: Sin alteraciones.
2. Nutricional / Metabólico: Uso de suplementos proteicos.
3. Eliminación: Doble Incontinencia.
4. Actividad / Ejercicio: Barthel 0, ECOG 4.
5. Reposo / Sueño: Agitación nocturna.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Desorientación espacio-temporal.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones.
8. Rol / Relaciones: Marido, cuidador principal.
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Alteración del sentido de vida centrado en el amor a sus familiares.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00152 - Riesgo de impotencia r/c enfermedad progresiva y debilitante.	1º mañana
	00147 - Ansiedad ante la muerte r/c percepción de proximidad de la muerte, anticipación de dolor y/o anticipación del impacto de la propia muerte sobre los demás	1º mañana
	00007 - Hipertermia r/c enfermedad	1º mañana
	00035 - Riesgo de lesión r/c malnutrición	1º mañana
	00092 - Intolerancia a la actividad r/c debilidad generalizada	1º mañana
	00101 - Deterioro generalizado del adulto r/c progresión de la enfermedad	1º mañana
	00177 - estrés por sobrecarga r/c agentes estresasntes intensos repetidos	1º mañana
	00128 - confusión aguda r/c encefalopatía hepática	1º mañana
	00174 - Riesgo de compromiso de la dignidad humana	1º mañana
	00214 - Riesgo de disconfort r/c inicio de situación de últimos días	1º mañana
	00014 - Incontinencia fecal r/c afectación neuromuscular, lesión colorrectal, deterioro de la cognición	1º mañana

Resultados NOC

2007 - Muerte confortable

Calma Bienestar psicológico

0802 - Signos vitales

Temperatura corporal

0500 - Continencia intestinal

Mantiene el control de la eliminación de heces Controla la cantidad y consistencia de las heces

0501 - Eliminación intestinal

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

0006 - Energía psicomotora

Muestra un nivel de energía estable Letargo

0005 - Tolerancia de la actividad

Intervenciones NIC

2620 - Monitorización neurológica

Vigilar el nivel de conciencia

5260 - Cuidados en la agonía

Respetar las solicitudes de cuidados específicos del paciente y de la familia Respetar la necesidad de privacidad Minimizar la incomodidad, cuando sea posible Animar al paciente y a la familia a compartir los sentimientos sobre la muerte

5420 - Apoyo espiritual

Asegurar al individuo que el cuidador estará disponible para apoyarle en los momentos de sufrimiento Alentar la asistencia a servicios religiosos, si se desea Proporcionar privacidad y momentos de tranquilidad para actividades espirituales

5270 - Apoyo emocional

Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza Comentar la experiencia emocional con el paciente

2210 - Administración de analgésicos

6550 - Protección contra las infecciones

Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad/malestar Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

3900 - Regulación de la temperatura

Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado

0180 - Manejo de la energía

Discusión del caso clínico

Se decidió ingreso en unidad de cuidados paliativos para manejo de síntomas, apoyo al cuidador y acompañar situación de últimos días.
Falleció en el hospital 24h después tras necesidad de uso de sedación paliativa.