Caso clínico Nº FC/59-000131

Caso clínico Nº FC/59-000131
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Publicado por Carmen Menendez Benavente el 24/03/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/59-000131

Enfermedades / Situaciones clínicas

ALTERACIÓN DE LA GLUCEMIA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 62 años Profesión: MAESTRO País: España

Motivo de consulta: Antecedentes personales: No alergias medicamentosas o alimentarias conocidas. Diabetes Mellitus tipo II en Tto con Amaryl 4mg cada 12h HTA (diagnosticado hace 1 año). De momento controlada con la dieta. Apendicectomizado hace 42 años. Hace 8 meses que no va al Centro de Salud, sólo a por las recetas de Amaryl. No va “porque la enfermera y el médico sólo le echan la bronca. Yo no soy un niño y no me tienen que decir qué es lo que tengo que hacer. He llegado a los 62 años, ¿no?”. La tensión arterial se la toma cada 15 días en una farmacia. La glucemia capilar se la toma de vez en cuando, una o dos veces al mes o cuando le “da el vahido”, sudoración, mareo. La lleva más o menos bien. Al preguntarle qué cifra es bien nos dice “la tengo entre 150 y 250, aunque a veces está por encima, más de 300 y cuando los vahídos algo menos de 100”. Considera que tiene buena salud, “aún trabajo y no tengo achaques”. Fuma 1 paquete de tabaco al día y por la tarde se toma una caña con sus amigos en el bar.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Considera que tiene buena salud, “aún trabajo y no tengo achaques”.
Fuma 1 paquete de tabaco al día y por la tarde se toma una caña con sus amigos en el bar.
Al preguntarle qué cifra es bien nos dice “la tengo entre 150 y 250, aunque a veces está por encima, más de 300 y cuando los vahídos algo menos de 100”.
Le hacemos un control de la glucemia capilar y obtenemos una cifra de 260 mg/dl. Ha comido por última vez hace 3 horas.
TA: 130/80 mm de Hg. Pulsos pedios debiles, mantiene buenos pulsos popliteos en ambas extremidades. Los pulsos radiales están conservados.
2. Nutricional / Metabólico: “No como pasteles, por el azúcar”, la sal no me la he quitado porque no puedo comer la comida tan sosa. No sabe a nada.”
Cuando le preguntamos si hay algo más en lo que se recorte nos dice que “el embutido, para no tener colesterol”.
Bebe dependiendo del día, a veces no llega a una botella (1’5 l) y otros se bebe al menos 3 (4’5 l)
Mide 1’72 cm y pesa 80 kg.
Piel deshidratada, no se administra crema hidratante.
Uñas quebradizas. Tiene una úlcera en MID, en zona media tibial) circular de 3 cm de diámetro. Es bastante superficial. El lecho de la herida está invadido por esfacelos, piel perilesional seca, con piel de consistencia dura y agrietada. No le duele mucho.
Le apareció hace unos 3 meses. “Al principio era apenas la punta de un alfiler pero creció en pocos días. Me la hice al golpearme con la cama cuando la estaba haciendo. Me la estoy curando desde entonces con “Betadine”. Me hecho todos los días después de ducharme.”
3. Eliminación: Deposiciones de características normales. Defeca todos los días a la misma hora (después de comer)
Orina muchas veces, algunos días con olor y color más fuerte y otros menos.
4. Actividad / Ejercicio: Se va andando a la oficina de lunes a viernes (a unos 15 minutos de su casa). El resto de desplazamientos los realiza en coche. No realiza otro ejercicio físico.
Independiente para las actividades instrumentales de la vida diaria. Buena movilidad de articulaciones.
5. Reposo / Sueño: Duerme 6 horas por las noches y media hora de siesta. No toma medicación para dormir.
A veces se nota muy cansado sin motivo
6. Cognoscitivo / Perceptual: No posee problemas cognitivos. Buena memoria. Posee estudios de nivel universitario.
Lleva gafas, aunque “cada vez veo menos”
Desde antes de salirle la herida notó que empezaba a perder sensibilidad en los dedos de los pies. Ahora apenas nota si le pinchamos en cualquier parte del pie y no siente nuestra mano al tocarle.
Hace un mes más o menos que se le duermen las manos y tiene menos sensibilidad en los dedos.
7. Autopercepción / Autoconcepto: No tiene problemas de autoestima, bromea sobre cómo atrae aún a las mujeres, se considera “un hombre maduro atractivo”.
Se considera inteligente y sociable y capaz de seguir trabajando.
8. Rol / Relaciones: Se relaciona con los compañeros del trabajo (es contable en unos grandes almacenes).
Tiene un grupo de amigos reducido, son 4, que ve en el bar todas las tardes y a veces van a comer juntos. Algunos fines de semana va a una discoteca donde hay gente de su edad.
Es viudo, su mujer murió hace cinco años por un cáncer. Tiene un hijo que “llama casi todos los días porque vive en una ciudad a 500 km”. “Se preocupa mucho por mí”.
9. Sexualidad / Reproducción: Reconoce que mantiene relaciones sexuales esporádicas con mujeres que conoce en la discoteca a la que va. Practica sexo seguro.
No refiere problemas.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Dice llevar una vida tranquila, sin prisas, esperando el momento de la jubilación.
Últimamente le preocupa bastante la herida de la pierna que no se cura. “Tenía que haber consultado antes, pero me da miedo que puedan diagnosticarme “algo malo”
11. Valores / Creencias: Es católico, aunque desde que murió su mujer no piensa que ir a la iglesia sirva de algo. “La vida es como es y creer en Dios o no va a cambiar nada”.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00204 - Perfusión tisular periférica ineficaz r/c diabetes mellitus m/p alteración de las características de la piel (deshidratación, pérdida de sensibilidad en extremidades, herida), retraso en la curación de las heridas periféricas y parestesia	1º mes	1º mes

Resultados NOC

1820 - Conocimiento: control de la diabetes

0407 - Perfusión tisular: periférica

Intervenciones NIC

5614 - Enseñanza: dieta prescrita

2130 - Manejo de la hipoglucemia

4070 - Precauciones circulatorias

Discusión del caso clínico

Otras intervenciones:
7920 Documentación
Pienso que sí debíamos reflejar la etiqueta diagnóstica 00071 Afrontamiento defensivo para tenerlo en cuenta y por ello realizamos la NIC 4360 Modificación de la conducta o 5230 Aumentar el afrontamiento