Caso clínico Nº FC/63/1045/1321-000288

Caso clínico Nº FC/63/1045/1321-000288
0

Publicado por EIDER MURGUIONDO MUGICA el 28/12/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/63/1045/1321-000288

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTENSIÓN ARTERIAL
DEPRESIÓN
ASMA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 69 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: Maria,mujer de 69 años, vive con su marido y su hijo , autónoma para las actividades de la vida diaria. Acude por que desde hace tiempo sufre dolores gástricos. Diagnosticada de HTA, colesterolemia, asma, depresión,osteoporosis. No hábitos tóxicos. Alergias: Acaros y Gramineas En tto con : Ác. Alendrónico semanal (1-0-0) Enalapril 20 (1-0-0) Simvastatina 20 (0-0-1) Salmeterol inh. (1-0-0) Beclometasona inh (1-0-1) Paroxetina 20 (0-1-0) Le decimos que acuda a consulta con todos los medicamentos que está tomando.Cuando vine con su "bolsa de medicamentos", además de los medicamentos indicados nos trae Omeprazol y Fortasec (Loperamida)

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Necesidades y hábitos nutricionales no adecuados a causa del dolor gastrico y la diarrea, ha empezado a saltarse comidas, disminuido la ingesta de frutas y verduras, aumentado consumo de grasas saturadas.
3. Eliminación: Existencia de episodios de diarrea provocada por la propia ansiedad. Refiere episodios de diarrea frecuentes a causa de la ansiedad que trata ella misma con la Loperamida (Fortasec)
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Nivel moderado de ansiedad o estrés verbalizada, existencia de inquietud . Verbaliza nivel de ansiedad a causa de problemas del hijo con el juego.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Dificultades para adoptar y mantener la conducta terapéutica establecida para el tratamiento de su enfermedad. Toma medicación no prescrita por el facultativo. Toma el Fosamax después del desayuno. Cuando episodios de dolor gástrico se toma omeprazol por su cuenta, a menudo hasta 3 al día.

1. Percepción / Control de la salud: Dificultades para adoptar y mantener la conducta terapéutica establecida para el tratamiento de su enfermedad. Toma medicación no prescrita por el facultativo. Toma el Fosamax después del desayuno. Cuando episodios de dolor gástrico se toma omeprazol por su cuenta, a menudo hasta 3 al día.
2. Nutricional / Metabólico: Necesidades y hábitos nutricionales no adecuados a causa del dolor gastrico y la diarrea, ha empezado a saltarse comidas, disminuido la ingesta de frutas y verduras, aumentado consumo de grasas saturadas.
3. Eliminación: Existencia de episodios de diarrea provocada por la propia ansiedad. Refiere episodios de diarrea frecuentes a causa de la ansiedad que trata ella misma con la Loperamida (Fortasec)
4. Actividad / Ejercicio: Sin alteraciones
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteracioens
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico, déficit de conocimientos e impotencia m/p no cumplimiento régimen terapeutico adecuado	2º semana
	00013 - Diarrea r/c ansiedad m/p deposiciones liquidas y frecuentes	1º semana
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p verbalizacion	1º semana
	00102 - Déficit de autocuidado: alimentación r/c dolor m/p insuficiente/inadecuada ingesta	1º semana
	00196 - Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c ansiedad, intorlerancia alimentaria, ingestión de contaminantes, cirugía y/o otras causas. m/p dolor abdominal y diarrea	1º semana

Resultados NOC

1813 - Conocimiento: régimen terapéutico

Responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual Justificación del régimen terapéutico

1602 - Conducta de fomento de la salud

Sigue una dieta sana

1609 - Conducta terapéutica: enfermedad o lesión

Cumple el régimen terapéutico recomendado

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

1902 - Control del riesgo

Participa en la identificación sistemática de los riesgos identificados

0500 - Continencia intestinal

Diarrea

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

4480 - Facilitar la autorresponsabilidad

Determinar si el paciente tiene conocimientos adecuados acerca del estado de los cuidados de salud

5602 - Enseñanza: proceso de enfermedad

Enseñar al paciente medidas para controlar/minimizar síntomas, si procede

5270 - Apoyo emocional

Proporcionar ayuda en la toma de decisiones Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza Explorar con el paciente qué ha desencadenado las emociones Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza

6610 - Identificación de riesgos

Planificar las actividades de disminución de riesgos, en colaboración con el individuo/grupo

0460 - Manejo de la diarrea

Enseñar al paciente técnicas de disminución de estrés, si procede

5820 - Disminución de la ansiedad

Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad

Discusión del caso clínico

María,ha dejado de autotratarse tanto la diarrea que le provocaban la situaciones de estrés derivadas de la situación socioeconómica en el domicilio a causa del problema de ludopatía de su hijo. Los episodios de dolor gástricos derivado de la combinación de fármacos ingeridos ha disminuido.