Caso clínico Nº FC/7-000530

Caso clínico Nº FC/7-000530
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Publicado por AINARA RUIZ GOMEZ el 18/12/2017

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/7-000530

Enfermedades / Situaciones clínicas

DISNEA AGUDA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 87 años Profesión: Jubilada País: España

Motivo de consulta: Mujer de 87 años que acude a urgencias derivada por su MAP por disnea y fiebre de 3 días de evolución, junto con dolor costal. No alergias conocidas. Valida para las AVD

1. Respiración: Paciente taquipneíca
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación: Oliguria
4. Movilidad / Postura: Movilidad limitada por dolor
5. Dormir / Descansar: Descanso ineficaz r/c ortopnea
6. Vestirse / Desvertirse: Patrón alterado por dolor costal
7. Temperatura corporal: Hipertermia (Tª 38,5C)
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sequedad de mucosas
9. Evitar peligros: Se encuentra intranquila r/c hipoxemia
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
Patrón respiratorio ineficaz r/c infección m/p fiebre	1º hora	1º hora
Alteración del movimiento r/c dolor costal m/p movimientos limitados	1º hora	1º hora
Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c tos ineficaz m/p tos inactiva	1º hora	1º hora
Alteración del patrón urinario r/c oliguria m/p edemas	1º hora	1º hora

Resultados NOC

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Ruidos respiratorios patológicos Asfixia

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Ortopnea

Apirética

Intervenciones NIC

3390 - Ayuda a la ventilación

Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado Administrar broncodilatadores, si procede Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

Discusión del caso clínico

Mejoría del patrón respiratorio con aerosolterapiay oxigenoterapia junto con tto antibiótico y antipiréticos