Caso clínico Nº FC/7-000530


Publicado por Ainara RUIZ GOMEZ el 18/12/2017

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/7-000530

  • DISNEA AGUDA

Sexo: Mujer Edad: 87 años Profesión: Jubilada País: España

Motivo de consulta: Mujer de 87 años que acude a urgencias derivada por su MAP por disnea y fiebre de 3 días de evolución, junto con dolor costal. No alergias conocidas. Valida para las AVD

  • 1. Respiración: Paciente taquipneíca
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación: Oliguria
  • 4. Movilidad / Postura: Movilidad limitada por dolor
  • 5. Dormir / Descansar: Descanso ineficaz r/c ortopnea
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Patrón alterado por dolor costal
  • 7. Temperatura corporal: Hipertermia (Tª 38,5C)
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sequedad de mucosas
  • 9. Evitar peligros: Se encuentra intranquila r/c hipoxemia
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
Patrón respiratorio ineficaz r/c infección m/p fiebre 1º hora 1º hora
Alteración del movimiento r/c dolor costal m/p movimientos limitados 1º hora 1º hora
Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c tos ineficaz m/p tos inactiva 1º hora 1º hora
Alteración del patrón urinario r/c oliguria m/p edemas 1º hora 1º hora

Resultados NOC

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Ruidos respiratorios patológicos Asfixia

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Ortopnea

Apirética

Intervenciones NIC

3390 - Ayuda a la ventilación

Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado Administrar broncodilatadores, si procede Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

Mejoría del patrón respiratorio con aerosolterapiay oxigenoterapia junto con tto antibiótico y antipiréticos