Caso clínico Nº FC/7/1059/1132-000253

Caso clínico Nº FC/7/1059/1132-000253
0

Publicado por TAMARA COBO COBO el 08/12/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/7/1059/1132-000253

Enfermedades / Situaciones clínicas

DISNEA AGUDA
DIABETES MELLITUS
BRONQUITIS CRONICA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 67 años Profesión: COSTURERA País: España

Motivo de consulta: Mujer 67 años acude a urgencias por disnea,24h de evolución con CVA,tos con espectoración,roncus y sibilancias.Glucemia 307mg/dl Antecedentes Personales: -Alérgica a la Penicilina y Derivados -HTA -Diabetes Mellitus tipo II -Bronquitis Asmática -Depresión -Obesidad Antecedentes Ginecológicos:Mioma cuello Útero Amtecedentes Quirúrgicos: -Fx húmero izquierdo -Histerectomía Medicación Actual:Seretide Accuhaler 50/500mg;Terbasmin Turbohaler 0,5mg;Tevetens Plus 600/12,5mg;Omeprazol 20mg;Novonorm 2mg;Montelukast 10mg;Dacortin 30mg;Actira 400mg;Janumet 50mg/1000mg;Lorazepam 1mg

1. Respiración: Disnea en reposo,sat 85%,tos con espectoración,roncus y silibancias en ambos pulmones
2. Alimentación / Hidratación: IMC>30.Obesidad.Malos hábitos alimenticios,ingesta hipercalórica.No tiene conocimiento sobre las consecuencias de la ingesta excesiva que modifica la glucemia
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Dificultad para caminar debido a la fatiga
5. Dormir / Descansar: Mala calidad del sueño,duerme poco y cuando le da las crisis tiene que permanecer toda la noche sentada en la cama porque se ahoga
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: No fiebre
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: No UPP
9. Evitar peligros: Paciente nerviosa tras la angustia que le produce la disnea
10. Comunicación / Relaciones sociales: No tiene alteraciones en la comunicación pero si presenta depresión por la situación de enfermedad
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: La paciente crónica no adopta la conducta terapeútica establecida para el tratamiento de su enfermedad(no toma la medicación prescrita y no tiene buenos hábitos alimenticios) por falta de conocimientoS.

1. Percepción / Control de la salud: La paciente lleva días sin tomar la medicación para la bronquitis porque no sabe bien lo que tiene que tomar.No cumple el régimen terapeútico por falta de conocimientos
2. Nutricional / Metabólico: Presenta obesidad,IMC>30.No buenos hábitos alimenticios,ingiere muchos dulces,dieta hipercalótica.No es cosciente de las consecuencias de la ingesta excesiva de nutrientes que modifican la glucemia.No UPP
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: Camina con dificultad debido a la disnea
5. Reposo / Sueño: Poca calidad del sueño debido a la fatiga tiene que permanecer sentada durante toda la noche
6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Paciente depresiva con alto grado de tristeza ante la limitación para las avd
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico m/p verbalización de la paciente	1º semana	4º semana
m/p IMC >30	1º semana
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c patrón respiratorio ineficaz m/p retención de secreciones y dificultad para su expectoración	1º semana
00092 - Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre aportes y demanda de oxígeno m/p disnea de esfuerzo	1º semana

Resultados NOC

1813 - Conocimiento: régimen terapéutico

Responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

1627 - Conducta de pérdida de peso

Controla el peso corporal

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Capacidad para eliminar secreciones Disnea de reposo

0005 - Tolerancia de la actividad

Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad

Intervenciones NIC

5602 - Enseñanza: proceso de enfermedad

Enseñar al paciente medidas para controlar/minimizar síntomas y a tomar bien su tratamiento diario

5614 - Enseñanza: dieta prescrita

Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas asi como de los alimentos que contienen alto índice glucémico

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar tratamientos con aerosol y enseñar a utilizarlos Administrar broncodilatadores y enseñar a utilizarlos Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

Discusión del caso clínico

Paciente que llega al SUAP con mucha dificultad respiratoria de varias horas de evolución,tras la valoración se le pone tratamiento con nebulización segun pauta médica(atroven+salbutamol+budesonida)+Urbason 80mg+pauta de insulina rápida de 8 ui por gluecemia elevada.Al alta mejores saturaciones.Se le realiza segumiento en Atención Primaria de varias semanas donde le enseño a como tomar bien su tratamiento ,controlar los síntomas y le hago una dieta para perder peso y controlar las glucemias.La evolución ha sido positiva y las objetivos alcanzados en la medida de lo posible(hay que tener en cuenta que es una paciente crónica)