Caso clínico Nº FC/7/15/38-000364


Publicado por ELVIRA CABELLO CUEVAS el 25/03/2015

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/7/15/38-000364

  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • DISNEA AGUDA
  • DESNUTRICIÓN / MALNUTRICIÓN

Sexo: Mujer Edad: 71 años Profesión: Jubilada País: España

Motivo de consulta: Paciente de 71 años, en seguimiento de múltiples patologías crónicas (HTA, DM) en su centro de salud. Acudo a domicilio para valoración tras recibir alta hospitalaria. NAMC, intolerancia al metamizol. Antecedentes familiares; HTA Antecedentes médicos Asma (1980) Diabetes Mellitus tipo II (1984) Fibrilación auricular (1997) Hipertensión arterial (2000) Psoriasis –sin artropatía- (2003) Varices en ambos miembros inferiores (2003) Osteoartrosis columna (2005) Trastorno distímico (2009) Catarata ojo izquierdo Úlcera rodilla izquierda (2009) Gota Hernia de hiato Litiasis renal (2002) Tromboembolismo pulmonar crónico (TEP)- Disnea Obesidad (2013) Tratamiento habitual eretide 25/250 (2 inhalaciones c/12 horas) Salbutamol 100 mcg (1 inh c/12 horas) Enalapril 10 mg (1-0-0) Paracetamol 1 gr (1-0-0) Colchichina 1 mg (1-0-1) Glibenclamida 5 mg (1-1-0) Seguril 40 mg (1-0-0) Alopurinol 100 mg (0-1-0) Digoxina 0.25 mg (1-0-0) Omeprazol 20 mg (1-0-0) Efficib 50 mg/1000 mg (1-0-1)

  • 1. Respiración: Presenta saturación de oxígeno de 96% en condiciones basales. Patrón de respiración eupneico en reposo, sin trabajo respiratoria. Frecuencia respiratoria de 16 resp/minuto. Auscultación normal en ambos campos pulmonares, sin presencia de ruidos añadidos.
    En relación al estado circulatoria, la paciente presenta pulsos periféricos fuertes, rítmicos y sincrónicos en arteria radial y cubital. Pulsos pedios positivos. Frecuencia cardiaca de 60 latidos/minuto, tensión arterial de 120/70 mmHg. El relleno capilar es inferior a dos segundos, normal. No presenta edemas en extremidades inferiores. Se observan varices en ambos MMII.
  • 2. Alimentación / Hidratación: La paciente tiene un peso de 92 kg, y una talla de 170 cm, por lo que su índice de masa corporal (IMC) es de 32, que indica obesidad.
    Presenta prótesis dental parcial (arcada superior) correctamente fijada. Mucosa oral en buen estado, rosada y sin heridas. No presenta dificultad para la masticación o deglución. Tampoco problemas en la digestión, como náuseas o vómitos.
    La dieta que realiza es normal, incluye todo tipo de alimentos como carne roja, magra, pescado, frutas y verduras. Ella o uno de sus hijos son los encargados de la preparación de los alimentos. No cuida la ingesta de grasas, sal o hidratos de carbono. También explica que se excede en la cantidad de comida que come. Refiere disfrutar con la comida, no tiene intolerancia a ningún tipo de alimento, tampoco explica tener preferencias con ninguno.
    En relación a la ingesta hídrica, es de aproximadamente un litro diario. No evidenciado ningún signo o síntoma de deshidratación (signo del pliegue cutáneo negativo).
  • 3. Eliminación: Eliminación urinaria normal, continente. Varias micciones diurnas, no suele presentar nicturia. No presenta disuria, aumento del número de micciones o cualquier otro signo o síntoma de infección del tracto urinario.
    En relación a la eliminación fecal, la paciente también presenta continencia. Realiza deposición diaria, refiere que siempre a la misma hora, de color y consistencia normal. No necesita ningún tipo de medicación Laxante para facilitar la deposición.
    No ha tenido ningún tipo de hemorragia postmenopáusica.
  • 4. Movilidad / Postura: Tiene una vida sedentaria, sus salidas al exterior están limitadas a realización de compras. Es independiente para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), aunque su movilidad está restringida por la disnea que presenta.
    Marcha en bipedestación con sistema de apoyo (bastón), postura erecta. Presenta historia de caídas en domicilio y exterior. Realizada escala de valoración del riesgo de caídas (J.H Downton), indicando riesgo alto
  • 5. Dormir / Descansar: Ortopnea de dos almohadas. Presenta sueño nocturno de 6 horas de duración, fraccionado. Refiere que el suelo no es reparador. No objetivo signos de falta de sueño como ojeras. También presenta sueño diurno, especialmente después de comer. Es reacia a la prescripción de fármacos hipnóticos.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Independencia total para vestirse y desvestirse. Ropa en buen estado, limpia. Adecuada en función de la temperatura ambiente del hogar. Sin alteraciones para esta necesidad.
  • 7. Temperatura corporal: Temperatura axilar de 35.5%. Refiere que su temperatura suele ser baja. No ha presentado picos febriles en los días previos a la valoración. Sin alteraciones para esta necesidad.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Piel hidratada, limpia e íntegra, a excepción de dos placas debidas a su psoriasis, en los codos. También tiene tejido cicatrizal en rodilla izquierda (última remisión en 2014).
    Las orejas no tienen suciedad ni cerumen. Los ojos están limpios, íntegros y con una humedad adecuada. La nariz está limpia y sin secreciones. Las uñas están limpias e íntegras, en miembros inferiores algo descuidadas.
    El valor obtenido en la escala Braden (predicción del riesgo de úlceras por presión), es de 19, indicando riesgo bajo.
    En relación a la higiene, la paciente se ducha dos veces a la semana, el resto de días se asea, siempre de forma autónoma.
  • 9. Evitar peligros: La paciente está consciente y orientada en las tres esferas (persona, tiempo y espacio). Tiene intolerancia a Metamizol, AINES y contrastes yodados.
    Correctamente inmunizada. Es vacunada de la gripe estacional anualmente. También neumococo cuando cumplió los 65 años. No hábitos tóxicos.
    Utiliza sistema de apoyo (bastón) para prevenir posibles caídas. El domicilio presenta un aspecto algo desordenado. Tienen un perro en el hogar. Estos factores incrementan el riesgo de sufrir una caída.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Buena comunicación verbal. Presenta discurso con tono, volumen y velocidad normal. Contacto ocular con el entrevistador y buena capacidad de escucha. Sigue la dinámica normal de una conversación, respondiendo a las preguntas que le son planteadas, formulando ella las suyas propias, explicando anécdotas, etc.
    Se emociona durante varios momentos durante la entrevista, recordando a su marido, explicando la mala relación con uno de sus hijos, expresando su mal estado de ánimo...
    No presenta alteraciones en los sentidos que impidan comunicación (no hipoacusia, alteraciones visuales graves, etc.)
  • 11. Valores / Creencias: Creencias en relación con su salud normales. En relación a la gravedad, conoce las posibles consecuencias de las enfermedades crónicas que padece (posible retinopatía diabética, enfermedad cardiovascular, etc). Respecto a la vulnerabilidad, es consciente de que estas complicaciones pueden ocurrir. Sin embargo, a pesar de que sus conocimientos son adecuados, no sigue de forma correcta su régimen terapéutico.
  • 12. Autorrealización: Ha trabajado como ama de casa durante toda su vida. Se encargó del cuidado de sus siete hijos. En la actualidad, se encarga junto a uno de sus hijos de tareas del hogar, aunque refiere no tener ánimo para hacer nada.
  • 13. Entretenimiento: Le gusta hacer punto de cruz, ganchillo, pintar y otro tipo de actividades. Refiere que su déficit visual le impide realizar estas actividades, sin embargo, cuando se le sugieren otras actividades que podría realizar, explica que no tiene ánimo.
  • 14. Aprendizaje: Describe de forma correcta su enfermedad, los episodios sufridos anteriormente... También conoce el régimen terapéutico que tiene que realizar, pero no lo hace adecuadamente.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00078 - Gestión ineficaz de la propia salud r/c complejidad del régimen terapéutico m/p fracaso al incluir el régimen de tratamiento en la vida diaria. 1º mes 1º mes

Resultados NOC

1621 - Conducta de adhesión: dieta saludable

Utiliza las pautas nutricionales recomendadas para planificar comidas Selecciona alimentos compatibles con las pautas nutricionales recomendadas. Minimiza la ingesta de alimentos con alto contenido calórico y poco valor nutricional. Prepara los alimentos siguiendo las recomendaciones dietéticas de grasas, sodio e hidratos de carbo

1632 - Conducta de cumplimiento: Actividad prescrita

Identifica los beneficios esperados de la actividad física Establece objetivos de actividad alcanzables a corto plazo con el profesional sanitario. Participa en la actividad física diaria prescrita.

Intervenciones NIC

4360 - Modificación de la conducta

Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por otros saludables Facilitar la implicación familiar en el proceso de modificación Administrar refuerzos positivos

1260 - Manejo del peso

Comentar con el individuo la relación que hay entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la ganancia de peso y la pérdida de peso Ayudar en el desarrollo de planes de comidas bien equilibradas coherentes con el nivel de gasto energético. Determinar la motivación del individuo para cambiar los hábitos de alimentación.