Caso clínico Nº FC/7/26-000161

Caso clínico Nº FC/7/26-000161
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Publicado por BEGOÑA GARCÍA HERNÁNDEZ el 10/05/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/7/26-000161

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTERMIA
DISNEA AGUDA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 59 años Profesión: Maquinista País: España

Motivo de consulta: Paciente que presenta fiebre en los últimos días acompañada de disnea con un esfuerzo reducido. Es ingresado por infección respiratoria en su hospital de referencia. Antecedentes personales: - No alergias conocidas - Exfumador de 20 cigarrillos/día - Enfermedades: EPOC y Diabetes Mellitus tipo II - Tratamiento habitual: - Salbutamol 1-0-1 / Seretide 1-0-1 / Metformina 850 1-1-1

1. Respiración: Disnea importante al realizar pequeños esfuerzos.
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
3. Eliminación: Paciente ligeramente deshidratado por presentar sequedad de piel y mucosas.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Fiebre de 38.3º C en el momento del ingreso en planta.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
9. Evitar peligros: Sin alteraciones.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p temperatura elevada (38.3º c en el momento del ingreso)	1º mañana	3º mañana
	00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c espasmo de las vías aereas, alergia en vías aéreas y /o asma m/p disnea con mínimo esfuerzo	1º tarde	3º mañana

Resultados NOC

0800 - Termorregulación

Hipertermia

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Ruidos respiratorios patológicos Asfixia

Intervenciones NIC

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicación antipirética, si procede Administrar Antibióticos pautados

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar broncodilatadores, si procede Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

Discusión del caso clínico

El paciente ha presentado una buena evolución durante el ingreso, cediendo la fiebre y disminuyendo las secrecciones. El tratamiento deberá ser finalizado en su domicilio, siendo controlado por su enfermera de atención primaria.