Caso clínico Nº FC/7/26/38-000153

Caso clínico Nº FC/7/26/38-000153
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Publicado por Teresa de Jesús GARCIA AGUILAR el 11/04/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/7/26/38-000153

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HIPERTERMIA
DISNEA AGUDA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 82 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a nuestro servicio de urgencias extrahospitalarias por disnea y fiebre(38).antecedentes de insuficiencia cardiaca y epoc precisa de oxígeno terapia domiciliaria.No alergias conocidas.Plurimedicado.

1. Respiración: Disnea en reposo.Saturaciondel 80%.Oxigenoterapia a bajas concentraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Dificultad para la alimentacion debido a la disnea
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Incapacidad del paciente para la deambulacion
5. Dormir / Descansar: Incapacidad del paciente para la realización de las actividades de la vida diaria
6. Vestirse / Desvertirse: Incapacidad para vestirse y desvestirse a causa de la disnea que persiste incluso en reposo
7. Temperatura corporal: Hipertermia
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Incapacidad para realizar actividades de higiene
9. Evitar peligros: Inquietud ,ansiedad
10. Comunicación / Relaciones sociales: Dificultad en la comunicación
11. Valores / Creencias: Disconfort provocado por la disnea e hipertermia
12. Autorrealización: Dificultad de adaptación a la discapacidad física
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p Disnea	1º día	4º día
00214 - Disconfort r/c síntomas relacionados con la enfermedad m/p Dificultad resiratoria hipertermia,incapacidad para moverse ,comer asearse con normalidad	1º día	4º día
00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c factores que influyen en la necesidad de líquidos (hipertermia) m/p Sed	1º día	3º día
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p Escalofríos sudoracion	1º día	3º día
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p Disnea	1º día	4º día
00102 - Déficit auto cuidado alimentacion m/p Cansancio fatiga	1º día	4º día

Resultados NOC

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Se baña Higiene Come

0200 - Ambular

Anda por la casa

2010 - Estado de comodidad: física

Temperatura corporal

0208 - Movilidad

Ambulación

0800 - Termorregulación

Hipertermia

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Ortopnea

Intervenciones NIC

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede Administrar medicación antipirética, si procede Observar el color de la piel y la temperatura

5820 - Disminución de la ansiedad

Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar broncodilatadores, si procede Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

Discusión del caso clínico

El paciente presenta dificultad para la realización de la vida diaria y ansiedad en relación con la ortopnea y la hipertermia,si conseguimos disminuir la disnea y hipertermia el paciente conseguirá la autonomía que tenía antes de este episodio agudo.