Caso clínico Nº FC/7/29/38-000183

Caso clínico Nº FC/7/29/38-000183
0

Publicado por ISABEL DIAZ GOMEZ el 15/06/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/7/29/38-000183

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
DISNEA AGUDA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 73 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Hombre de 73 años que ingresa en el Servicio de Urgencias. Refiere disnea progresiva desde unos 30 días, con aumento de tos y expectoración amarillenta. No atormentado. Dolor torácico que aumenta con la respiración y los movimientos, lo describe como pinchazos.

1. Respiración: Frecuencia respiratoria: 23 rpm.
Respiraciones arrítmicas, superficiales con dificultad y con utilización de musculatura respiratoria accesoria.
Expectoración amarillenta y tos.
saturación: 93%
Ausencia de cianosis y presencia de ruidos respiratorios.
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura: Permanece en una camilla en decúbito (45º) y no realiza ningún tipo de esfuerzo debido a la disnea y dolor torácico.
Presenta dificultad al cambiar de postura.
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros: Energía insuficente manifestada con síntomas de fatiga, cansancio y alteración de los signos vitales.
Refiere disnea y dolor torácico.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Orientado. buena comprensión.
Presenta disnea en conversaciones largas.
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p Informe verbal. Observación de evidencias.	1º hora	2º hora
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c disminución de energía y fatiga, dolor. m/p m/p uso de los músculos accesorios para respirar, aleteo nasal, disnea, ortopnea.	1º hora	2º hora
00092 - Intolerancia a la actividad r/c debilidad generalizada, desequilibrio entre aporte y demanda oxígen	1º hora	2º hora

Resultados NOC

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo Estado respiratorio: intercambio gaseoso. Facilitar la respiración. Ausencia de disnea en repos

0001 - Resistencia.

Concentración sanguinea de oxígeno.

Intervenciones NIC

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

3390 - Ayuda a la ventilación

Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación Mantener una vía aérea permeable

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3140 - Manejo de las vías aéreas

: Administrar aire u oxígeno humidificados, si procede. Administrar broncodilatadores, si procede Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

0180 - Manejo de la energía.

Determinar las limitaciones físicas del paciente.

Discusión del caso clínico

Durante su estancia en Urgencias el paciente evoluciona favorablemente. No refiere disnea. Mantiene buenas saturaciones con oxígeno a 2lpm. Dolor controlado con analgesia pautada.
El paciente ingresa en planta para continuar con tratamiento médico y oxigenoterapia.