Caso clínico Nº FC/7/62-000380


Publicado por CRISTINA M. (DE) ANDRES THEROND el 29/03/2015

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/7/62-000380

  • DISNEA AGUDA
  • ANSIEDAD / ESTRÉS

Sexo: Hombre Edad: 69 años Profesión: Albañil, jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente con EPOC moderado que inicia con empeoramiento de sintomatología respiratoria a raíz de una IRA. Acudió hace 3 días a la consulta por expectoración, tos y disnea con moderados esfuerzos y se le pautó Levofloxacino 500 c/24h 7 días; Sat O2:95%. Ahora afebril, disneico con pequeños esfuerzos, sibilantes respiratorios, Sat O2 de 93%, FR 21, FC 90, TA 140/90. Se le administra una dosis de aerosoles con Salbutamol 5mg, 1 ampolla de Atrovent y pulmicort. Antecedentes médicos: EPOC moderado, Obesidad, HTA, Tendinitis crónica hombro izdo. Tto: Seretide (1-0-1), Spiriva (1-0-0), Enalapril 20 mg (1-0-0), Naproxeno 550 mg (1-0-1), Paracetamol 1 gr (1-1-1), Omeprazol 20 mg (0-1-0). No alergias. Ex-fumador de 40 cig/día durante 40 años. Vacunado de neumococo (a los 60 años) y de la gripe anualmente.

  • 1. Respiración: Disnea que va en aumento desde hace 3 días. Expectoración verdosa, tos no productiva, sibilantes respiratorios. Sat O2: 93%. Taquipnea.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Obeso, IMC 33.
    Dieta semisosa, variada y escasa ingesta de líquidos (1 litro).
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones.
  • 4. Movilidad / Postura: Vida sedentaria.
    Limitación de actividades que suponen un esfuerzo moderado/intenso por la disnea y por el dolor crónico del hombro izdo.
  • 5. Dormir / Descansar: Estos días está sufriendo interrupciones en el sueño por la tos nocturna.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
  • 9. Evitar peligros: Presenta algo de ansiedad desde la reagudización del EPOC.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Vive solo, pero tiene buena relación y habla a diario a sus dos hijos que viven en Santander.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
  • 13. Entretenimiento: Lee el periódico todos los días que le trae un hijo.
  • 14. Aprendizaje: Tiene buen conocimiento de su enfermedad y buena adherencia al tto farmacológico.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p angustia 1º día 2º día
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p aumento de disnea 1º día 2º día

Resultados NOC

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Ruidos respiratorios patológicos

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de reposo Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

5820 - Disminución de la ansiedad

Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad

3390 - Ayuda a la ventilación

Mantener una vía aérea permeable Informar al paciente sobre los beneficios del ejercicio en su enfermedad

3140 - Manejo de las vías aéreas

Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea Informar sobre la importancia de hidratarse mínimo 1,5 litros diarios para mejorar la eliminación de secrecciones.

Tras el tratamiento con aerosoles se aprecia una importante mejoría clínica. Sat O2: 96%. Se le cita en una semana y acordamos en dicha consulta comenzar a plantear objetivos a corto-medio plazo para aumentar el ejercicio, lo que favorecerá la disminución de exacerbaciones del EPOC y a su vez ayudará a combatir la obesidad.