Caso clínico Nº FC/7/62/68-000097

Caso clínico Nº FC/7/62/68-000097
0

Publicado por JUGATX SANCHEZ el 11/03/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/7/62/68-000097

Enfermedades / Situaciones clínicas

DISNEA AGUDA
CRONICIDAD
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 69 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente con antecedentes de EPOC moderado con Síndrome de apnea del sueño. Acude a urgencias por una sensación disneica de 48 horas de evolución sin fiebre termometrada ni sensación distérmica. Antecedentes personales: - No alergias conocidas. - Diagnosticado previamente de hipertensión arterial, EPOC moderado, Cor pulmonale crónico y cardiopatía hipertensiva. - No trasfundido ni intervenido quirúrgicamente con anterioridad. - Ex-fumador desde hace un año (30 cigarrillos / día) y no bebedor. Antecedentes familiares: - Padre y hermano con problemas circulatorios. Historia farmacológica:  Clexane  Adiro 100mg  Flumil 200mg (tres dosis/día)  Omeprazol 20mg  Seguril 48mg  Termalgin 500mg (si precisa)  Urbasón 16mg (dos dosis/día)  Atrovent 2ml

1. Respiración: Presenta frecuencia respiratoria normal de 32 rpm y una saturación de oxígeno del 92% con mascarilla al 31% a 6 litros y con dificultad al respirar y para la expectoración.
Tiene una presión arterial de 108/67 con una frecuencia cardíaca de 107. Pulso arrítmico. Presenta cianosis que se observa en labios y manos.
2. Alimentación / Hidratación: Peso de 81,300gr. y talla de 1,68m, de lo que se puede deducir su IMC: 30.25. Obesidad tipo I. Hidratación correcta de la piel.
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Deambula correctamente pero tiene la movilidad limitada debido a la disnea y a la obligación de portar mascarilla.
5. Dormir / Descansar: Duerme las horas adecuadas pero refiere despertarse varias veces por la noche.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones. Temperatura en el momento de la valoración de 36.2ºC.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Realiza el afeitado y el baño de forma autónoma. Tiene aspecto aseado y bien cuidado.
Se aprecia ligero enrojecimiento y descamación en la parte superior de la nariz, debido a la mascarilla.
9. Evitar peligros: Presenta nivel de ansiedad moderado por los cambios continuos en el estado de salud, sensación de ahogo debido a disnea, tensión de situación de alerta, etc. Se preocupa por su enfermedad.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones. Su capacidad verbal es correcta. No tiene ningún problema en expresar sus sentimientos y sus preocupaciones.
11. Valores / Creencias: Católico no practicante.
12. Autorrealización: Sin alteraciones. Es consciente de su situación actual y se aprecia a si mismo cuidando su estado de salud y enfocando su situación de manera positiva.
13. Entretenimiento: Refiere que le gusta mucho leer y hacer actividades tranquilas que no le lleven a fatigarse.
14. Aprendizaje: Muestra mucho interés por saber lo que ocurre y sobre su evolución; se informa del tratamiento cuando ve alguna medicación que no suele tomar en casa, etc. aun habiendo estado varias veces ingresado por el mismo problema, siempre muestra interés por lo que le hacen e intenta ayudar en lo que puede.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00092 - Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno m/p disnea de esfuerzo	1º día	4º día
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c enfermedad pulmonar obstructiva crónica m/p inefectividad de la tos y producción de esputo excesivo con incapacidad para eliminar	1º día	4º día
00146 - Ansiedad r/c cambios en el estado de salud y/o crisis situacional m/p nerviosismo, angustia, sentimientos de inadecuación	1º día	4º día

Resultados NOC

0005 - Tolerancia a la actividad

Saturación de oxígeno ERE (Rango esperado) en respuesta a la actividad Frecuencia respiratoria en respuesta a la actividad Distancia de caminata

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Elimina obstáculos de la vía aérea Movilización del esputo hacia fuera de las vías respiratorias

1402 - Autocontrol de la ansiedad

Busca información para reducir la ansiedad Refiere dormir de forma adecuada

0002 - Conservación de la energía

Equilibrio entre actividad y descanso Adapta el estilo de vida al nivel de energía

1300 - Aceptación: estado de salud

Tranquilidad Calma Se adapta al cambio en el estado de salud Reconocimiento de la realidad de la situación de la salud

0001 - Resistencia

Realización de la rutina habitual Recuperación de la energía con el descanso Fatiga

Intervenciones NIC

4310 - Terapia de actividad

Ayudarle a centrarse en lo que el paciente puede hacer, más que en los déficit Ayudar a elegir actividades coherentes con sus posibilidades físicas, psicológicas y sociales. Ayudar al paciente a desarrollar la automotivación y la seguridad

5820 - Disminución de la ansiedad

Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante Ayudar al paciente a realizar una descripción realista del suceso que se avecina Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad

3250 - Mejorar la tos

Animar al paciente a que realice varias respiraciones profundas Enseñar al paciente a que inspire profundamente varias veces, espire lentamente y a que tosa al final de la exhalación Fomentar la hidratación a través de la administración de líquido por vía sistémica, si procede.

0180 - Manejo de la energía

Ayudar a identificar las preferencias de actividades Ayudar al paciente a establecer metas realistas de su actividad Ayudar al paciente a programar periodos de descanso. Facilitar la alternativa de periodos de reposo y actividad. Vigilar la respuesta cardiorespiratoria.

1260 - Manejo del peso

Determinar el peso corporal ideal del paciente Discutir con el paciente las condiciones médicas que pueden afectar el peso

5230 - Aumentar el afrontamiento

Aumentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia. Ayudar al paciente a identificar la información que más le interese obtener Valorar la compresión del paciente del proceso de enferedad

Discusión del caso clínico

Durante el periodo de ingreso el paciente ha cumplido casi en su totalidad los objetivos planteados mediante la ayuda de las intervenciones y sus actividades. Se aprecia la motivación y disponibilidad del paciente en modificar su rutina diaria y adaptarse a su estilo de vida, aplicando a alternancia de descanso / reposo y las actividades. Se hace hincapié también en el peso, lo cual se seguirá controlando por su MAP, junto a las cifras de TA. Lo que queda por profundizar es la aceptación total de los cambios de su estado de salud y de su enfermedad crónica (EPOC), la cual lo reconocerá con tiempo.