Caso clínico Nº FC/7/9/62-000195


Publicado por IRATI SANTAMARIA UGARTE el 20/06/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/7/9/62-000195

  • DISNEA AGUDA
  • ANSIEDAD / ESTRÉS
  • TABAQUISMO

Sexo: Mujer Edad: 32 años Profesión: Dependienta País: España

Motivo de consulta: Mujer de 32 años que acude al centro de salud acompañada de una vecina. Entra en el servicio de urgencias y explica que se siente muy mal y que no puede respirar muy bien. Iba a salir de casa y no ha podido coger el ascensor, porque le ha venido una sensación terrible de miedo, el corazón le iba muy rápido y le dolía el pecho. Ha llamado a su vecina para que le acompañe al centro. Antecedentes personales: - No alergias conocidas. - En control por posible HTA. - Fumadora de 15 cig/día.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: No alergias medicamentosas conocidas.
    No antecedentes patológicos de interés.
    Hábitos tóxicos: Fumadora de 15-20 cig. día. No alcohol. No otras drogas.
  • 2. Nutricional / Metabólico: Estado de piel y mucosas: palidez.
    Temperatura: 36,5ºC.
    IMC 27.
  • 3. Eliminación: Diaforesis generalizada.
  • 4. Actividad / Ejercicio: Independiente para las ABVD.
    La paciente refiere que no tiene tiempo libre para llevar a cabo actividades de ocio.
    Frecuencia respiratoria: 25 respiraciones por minuto. Disnea.
    Saturación de O2: 98%.
    TA: 153/77 mmHg.
    FC: 125 x´.

  • 5. Reposo / Sueño: Dificultad de conciliación y mantenimiento del sueño (sin tratamiento farmacológico)
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Dolor torácico de carácter opresivo.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Miedo a morirse (piensa que este dolor puede conducirle a la muerte).
  • 8. Rol / Relaciones: Vive sola. Familia fuera de la ciudad.
    La paciente refiere no tener tiempo para las relaciones sociales.
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: La paciente refiere estado de estrés por el trabajo (jornada laboral de 14 horas).
    La paciente también cuenta episodios de nerviosismo e intranquilidad cuando sube al metro (en las últimas semanas), y por tanto lo evita sin asociarlo a ningún hecho en concreto (no encuentra explicación).
    Actualmente, se ha repetido esa sensación de intranquilidad ante la idea de subir al ascensor (tampoco lo asocia a un hecho concreto).

  • 11. Valores / Creencias: Actualmente su principal preocupación es el ambiente laboral y su estado económico (tiene miedo a ser despedida). Este pensamiento se convierte en el centro de sus prioridades.

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad m/p disnea 1º semana 1º semana
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p aumento de la actividad del sistema nervioso simpático, insomnio, nerviosismo e inquietud. 1º semana 1º semana

Resultados NOC

1302 - Afrontamiento de problemas

0802 - Estado de los signos vitales

Intervenciones NIC

5820 - Disminución de la ansiedad

Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos

5820 - Disminución de la ansiedad

o Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad o Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo o Escuchar con atención o Identificar los cambios en el nivel de ansiedad o Instruir al paciente sobre técnicas de relajación

3350 - Monitorización respiratoria

El siguiente paso del PAE sería la ejecución:
Puesta en marcha del plan de cuidados de enfermería (NOC Y NIC).
- OBJETIVO GENERAL: LA PACIENTE VERBALIZARA UNA MEJORA EN SU RESPUESTA ANTE ESTIMULOS ESTRESANTES EN EL PLAZO DE 4 SEMANAS.
- OBJETIVOS ESPECIFICOS:

1. LA PACIENTE REALIZARA TECNICAS DE RELAJACION ADECUADAS CUANDO PERCIBA ESTIMULOS ESTRESANTES EN EL PLAZO DE 2 SEMANAS.
2. PACIENTE IDENTIFICARA LAS SITUACIONES ESTRESANTES EN UNA SEMANA.

Y por último la evaluación:
Cumplimiento de los indicadores en el periodo de tiempo establecido en la consulta de enfermería.
Sería un caso de afecciones no cardiovasculares que originan dolor (y pueden ser confundidas con IAM)
neurosis de ansiedad.