Caso clínico Nº FC/8/47-000122

Caso clínico Nº FC/8/47-000122
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Publicado por RAQUEL MOLINERA MURIEL el 23/03/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/8/47-000122

Enfermedades / Situaciones clínicas

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO (TCE)
DISNEA CRÓNICA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 71 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Avisa por caida en casa y aumento de disnea. AP: no antecedentes familiares de interes.- no alergias conocidas.- Parkinsonismo secundario.- Incontinencia. -ACFA.- EPOC.-IRC.-Asma severo. En tratamiento con : omeprazol, digoxina, secalip supra 160, ezetrol 10mg, tramadol 50, sinemet plus 25/100mg, seroxat 20mg, ventolin, symbicort, atrovent, singulair, bondenza, sintrom y terbasmin como rescate.

1. Respiración: ligera taquipnea
2. Alimentación / Hidratación: no presenta problemas de deglucion
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura: algo confusa
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros: dolor en zona arco cigomatico y sien derecha
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: dolor a la palpacion
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio: ligera taquipnea
5. Reposo / Sueño: alteracion por dolor al apoyar la zona golpeada
6. Cognoscitivo / Perceptual: ligera confusion
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p hematoma en arco cigomatico y sien derecha	1º día
	000030 - Deterioro del intercambio de gases r/c cambios de la membrana alveolar-capilar y/o desequilibrio ventilación-perfusión m/p ligera taquipnea	1º día

Resultados NOC

0406 - Perfusión tisular: cerebral

Nivel de conciencia disminuido Cefalea

0212 - Movimiento coordinado

Suavidad del movimiento Control del movimiento

0400 - Efectividad de la bomba cardiaca

Disnea en reposo

0402 - Estado respiratorio: intercambio gaseoso

Somnolencia Saturación de oxígeno

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Disnea de reposo

002102 - Nivel del dolor

Gemidos y gritos Inquietud Dolor referido

Intervenciones NIC

4020 - Disminución de la hemorragia

Determinar la tendencia de la presión sanguínea y parámetros hemodinámicos, si se dispusiera de ellos (presión venosa central y presión pulmonar capilar/arterial de cuña) Determinar el tamaño y las características del hematoma, si existe

4260 - Prevención del shock

Instaurar y mantener la permeabilidad de las vías aéreas, si procede Administrar oxígeno y/o ventilación mecánica, si procede

2760 - Manejo ante la anulación de un lado del cuerpo

Incluir a la familia en el proceso de rehabilitación para apoyar los esfuerzos del paciente y ayudar con los cuidados, si procede Observar si hay respuestas anormales a los tres tipos principales de estímulos: sensoriales, visuales y auditivos

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

0610 - Cuidados de la incontinencia urinaria

Controlar periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color

4150 - Regulación hemodinámica

Mantener el equilibrio de líquidos administrando líquidos i.v. o diuréticos, según el caso

3320 - Oxigenoterapia

Observar si hay signos de hipoventilación inducida por el oxígeno Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría de sangre arterial), si procede

3250 - Mejorar la tos

Fomentar la hidratación a través de la administración de líquido por vía sistémica, si procede

6200 - Cuidados en la emergencia

Proporcionar seguridad y apoyo emocional al paciente Aplicar un collar cervical, si procede Controlar el estado neurológico por si hubiera posibles lesiones en la cabeza o columna Mantener la vía aérea abierta

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes

3200 - Precauciones para evitar la aspiración

Vigilar labios, lengua, membranas mucosas, fosas tonsilares y encías para determinar la humedad, color, textura, presencia de restos e infección, disponiendo para ello de una buena iluminación y una hoja para la lengua

Discusión del caso clínico

Paciente dentro del programa de pluripatologicos. Es una mujer fragil, viuda desde hace 15 años autonoma para AVD que vive con una hija que esla cuidadora principal. realiza las tareas del hogar con ayuda por parte de su hija para las lñabores pesadas y como distraccion alimenta las gallinas que posee la familia. El otro dia se resbala en la sala al tropezar con la alfombra golpeando con la cabeza el marco de la puerta. presenta dolor y hematoma importante en arco cigomatico y sien derecha que le dificulta la conciliacion del sueño. Esto empeora ligeramente su estado basal sin producir desetabilizacion manteniendo sus patologias bien controladas. Se pauta analgesia, oxigenoterapia y se dan consejos asi como refuerzo de sus conocimientos sobre sus patologias y como actuar frente a ellas. Se aconseja retirada de alfombras del suelo de la casa y se realiza solicitud de telealarma tras llegar a un acuerdo con la paciente para evitar peligros cuando su hija y cuidadora principal no se encuentra en casa. Se mantiene estable disminuyendo poco a poco el riesgo. el hematoma va resolviendose y disminuyendo el grado de dolor por lo que practicamente ya no precisa de analgesicos. Finalmente se resuelve el hematoma sin mayores incidencias.