Caso clínico Nº FC/8/48/68-000212

Caso clínico Nº FC/8/48/68-000212
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Publicado por Haritz Eizagirre Mujika el 25/06/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/8/48/68-000212

Enfermedades / Situaciones clínicas

CRONICIDAD
HERIDAS
DISNEA CRÓNICA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 80 años Profesión: Calderero País: España

Motivo de consulta: Paciente que presenta una herida tras una caída de 17x2 en la zona tibias de la EID es derivado al servicio de Hospitalización a Domicilio por su MAP. AP: Alergia a la Terramicina e intolerancia a N- acetilcisteina, HTA, DM, EPOC estadio IV, Fluter auricular ( poseedor de marcapasos), Anemia debido a angioma de colon ( suspendido anti coagulación) TTO: Dieta diabética 1500kcal/día, Oxigenoterapia domiciliaria 1,5l 16h/día, Colimicina ( nebulizaciones), Ventolin y Atrovent, Pulmicort, Pectox Lisina, Trangorex, Seguril, Orfidal

1. Respiración: Taquipnea, tos seca, no expectoración, disnea en reposo, FC: 63.
2. Alimentación / Hidratación: Dieta diabética de 1500kcal/día.
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Dificultad en la movilidad, precisa ayuda mecánica, para salir a la calle silla de ruedas.
5. Dormir / Descansar: Ortopnea (2 almohadas)
6. Vestirse / Desvertirse: Necesita ayuda para vestirse
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Herida traumática de 17x2 presenta fibrina en lecho de herida y bordes enrojecidos.
Precisa ayuda para baño e higiene.
9. Evitar peligros: Riesgo de caída
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Adecuada conducta terapéutica y es conocedor de su situación.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)	1º día
	00032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c EPOC m/p Disnea y taxi pena	1º día
	00108 - Déficit de auto cuidado: baño e higiene m/p Incapacidad para bañarse solo	1º día

Resultados NOC

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Granulación Disminución del tamaño de la herida

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Ritmo respiratorio Disnea en reposo

0301 - Autocuidado: baño

Higiene parte inferior del cuerpo Secar el curpo

Intervenciones NIC

3320 - Oxigenoterapia

Administrar oxígeno suplementario según órdenes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede

1610 - Baño

Ayuda en el baño

3230 - Fisioterapia respiratoria

Administrar bronco dilatadores

Discusión del caso clínico

El paciente ha sido evaluado durante dos días, los días de curas son cada 48/h todavía esta a cargo del servicio y por eso no ha llegado a los objetivos marcados aunque algunos objetivo pueden ser muy difícil de alcanzar.