Caso clínico Nº FC/9/15/62-000093

Caso clínico Nº FC/9/15/62-000093
0

Publicado por SELENE LURUEÑA RODRIGUEZ el 11/03/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/9/15/62-000093

Enfermedades / Situaciones clínicas

DESNUTRICIÓN / MALNUTRICIÓN
ANSIEDAD / ESTRÉS
TABAQUISMO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 44 años Profesión: Ama de casa País: Mexico

Motivo de consulta: Paciente de 44 años que acude a consulta de atención primaria por excesiva pérdida de peso en los últimos meses, refiere no tener apetito. Antecedentes personales: - No alergias conocidas - Fumadora (20 cigarros/día) - Hipertiroidismo diagnosticado hace 1 año - Trastorno adaptativo por ansiedad - Lleva 2 años sin periodo y refiere sangrado post- coital Peso: 45 kg Talla: 160 cms TA: 109/69 FC: 103 lpm

1. Respiración: Acumulación de secreciones en vías respiratorias altas
Tos productiva
2. Alimentación / Hidratación: Estado nutricional: caquexia
Presenta inapetencia
No cumple los valores normales calóricos diarios
3. Eliminación: Ligero estreñimiento
Hemorroides
4. Movilidad / Postura: Bajo nivel de energía
Poca actividad diaria
5. Dormir / Descansar: Dificultad a la hora de conciliar el sueño
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Piel ligeramente deshidratada en cara y manos
9. Evitar peligros: Ansiedad verbalizada e inquietud
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Fase de precontemplación para el abandono del tabaco

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p dificultad para conciliar el sueño
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p expresión de preocupaciones debidas a cambios en los acontecimientos vitales
	00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para ingerir los alimentos, incapacidad para digerir los alimentos, incapacidad para absorber los nutrientes, factores psicológicos, recursos económicos insuficientes y/o factores biológicos m/p pérdida de peso
	00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c tabaquismo m/p dificultad respiratoria

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

1009 - Estado nutricional:energia

Energia

1009 - Estado nutricional: ingestión de nutrientes

Relación peso/talla Ingestión de nutrientes Ingestión alimentaria

1625 - Conducta de abandono del consumo de tabaco

Expresa el deseo de dejar de fumar

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Tos Acumulación de esputos

Intervenciones NIC

1100 - Manejo de la nutrición

Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas Pesar al paciente a intervalos adecuados Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida

4490 - Ayuda para dejar de fumar

Ayudar a elegir el mejor método para dejar de fumar, cuando el paciente esté decidido a dejarlo Ayudar al paciente a desarrollar un plan para dejar de fumar que se dirija a los aspectos que influyen en la conducta de fumar

3250 - Mejorar la tos

Animar al paciente a que realice una respiración profunda, la mantenga durante 2 segundos y tosa dos o tres veces de forma sucesiva

5820 - Disminución de la ansiedad

Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos