Caso clínico Nº FC/9/18/1045-000503

Caso clínico Nº FC/9/18/1045-000503
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Publicado por SILVIA BUJAN VILLARREAL el 19/06/2017

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/9/18/1045-000503

Enfermedades / Situaciones clínicas

SOBREPESO/OBESIDAD
TABAQUISMO
ASMA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 65 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude al Centro de Salud con un cuadro clínico de disnea de esfuerzo progresiva. Recién diagnosticada de Asma. El Médico de Atención Primaria tras prescribirle Amoxicilina, Terbasmin y Pulmicort deriva a la paciente a consulta de Enfermería para manejo de inhaladores y para incidir en las medidas higiénico dietéticas y hábitos saludables. Antecedentes personales: Fumadora desde hace 40 años. 10 cigarrillos/día. No otros hábitos tóxicos. Obesidad tipo I, IMC 33.5. No intervenciones quirúrgicas previas. No HTA, DM o cardiopatia crónica conocida.

1. Respiración: Disnea de esfuerzo. Saturación 02 basales de 96%.
2. Alimentación / Hidratación: Alimentación hipercalórica.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Afebril.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Extremidades inferiores sin edemas ni datos de TVP.
9. Evitar peligros: No busquéda de ayuda sanitaria para abandonar el hábito tabáquico.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Red de apoyo familiar extenso. Vive con su marido e hijos
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones. Abdomen blando y depresible. Patrón intestinal de 1 defecación/día.
14. Aprendizaje: No pone en práctica estrategias para dejar de fumar ni para mejorar la nutrición y el sedentarismo.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00232 - Obesidad r/c Gasto energético inferior al consumo energético basado en una valoración estándar	1º mes	7º mes
00094 - Riesgo de intolerancia a la actividad r/c deterioro del estado físico	1º mes	7º mes
00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico, déficit de conocimientos e impotencia	1º mes	1º mes
00228 - Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c tabaquismo	1º mes	3º mes

Resultados NOC

1813 - Conocimiento: régimen terapéutico

Responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

1625 - Conducta de abandono del consumo de tabaco

Obtiene asistencia de un profesional sanitario Expresa el deseo de dejar de fumar Elimina el consumo de tabaco

Intervenciones NIC

4360 - Modificación de la conducta

Identificar la conducta que ha de cambiarse (conducta objetivo) en términos específicos, concretos

1280 - Ayuda para disminuir el peso

Planificar un programa de ejercicios, teniendo en cuenta las limitaciones del paciente Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía

6410 - Manejo de la alergia

Enseñar al paciente/padres para que evite sustancias alérgicas, si procede

4490 - Ayuda para dejar de fumar

Ayudar al paciente a desarrollar un plan para dejar de fumar que se dirija a los aspectos que influyen en la conducta de fumar

0200 - Fomento del ejercicio

Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio

Discusión del caso clínico

El principal objetivo de este plan de cuidados es dotar a la paciente de conocimientos en Educación Sanitaria. Por un lado, la paciente estos siete meses ha dejado de fumar y se encuentra en la fase de mantenimiento de Prochaska y diClemente. Por otro lado, ha adquirido nuevos hábitos de alimentación, ha comenzado a realizar ejercicio (natación para el asma) y ha disminuido de peso.