Caso clínico Nº FC/9/18/1180-000572

Caso clínico Nº FC/9/18/1180-000572
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Publicado por PEDRO ENRIQUE SECO BOUSO el 24/03/2019

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/9/18/1180-000572

Enfermedades / Situaciones clínicas

SOBREPESO/OBESIDAD
TABAQUISMO
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 64 años Profesión: Conductor de autobús País: España

Motivo de consulta: Acude a centro de salud con dificultad para respirar, sudoración y tos seca. Sobrepeso, fumador de una cajetilla al día, diabético tipo II a tratamiento con metformina desde hace cinco años.EPOC diagnosticado hace ocho años con prescripción de inhaladores que confiesa consumir de forma errática y dudosa. HTA tratada con enalapril y hidroclorotiazida asociados desde hace cuatro años. No dislipemia. Vida sedentaria. No hace ningun tipo de dieta. No vacunación antineumocócica ni antigripal previa. Antecedentes familiares sin intrés. . Es diagnosticado de broncoespasmo en relación con EPOC en infección respiratoria vírica leve. Se deriva a consulta de enfermería para iniciar educación sanitaria (hábitos de vida saludables, consejo antitabáco, inmunizaciones y manejo de brocodilatadores).

1. Respiración: Evaluar la presencia de signos de dificultad respiratoria e hipoxia. Valorar expresamente la acumulacion de secreciones en el arbol traqueobronquial
Acumulacion y dificultad apra la expulsion de secreciones del arbol traqueobronquial.
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Toma decisiones, incluyendo la busqueda de ayuda sanitaria, apropiadas para abandonar el habito tabáquico
10. Comunicación / Relaciones sociales: Valorar el grado de apoyo familiar durante el tratamiento.
11. Valores / Creencias: Si alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Conoce y pone en practica estrategias para dejar de fumar
Conoce y pone en practica estrategias para mejorar la nutricion y prevenir el sedentarismo
Valorar si el paciente crónico adopta y mantiene la conducta terapéutica establecida para el tratamiento de su enfermedad o lesión (cumple el nivel de actividades prescritas, cumple el régimen terapéutico, evita conductas que potencian la patología, etc.). Determinar si el paciente conoce y adopta conductas de fomento de la salud.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00233 - Sobrepeso r/c Gasto energético inferior al consumo energético basado en una valoración estándar m/p IMC de 28	1º mes	7º mes
00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico, déficit de conocimientos e impotencia m/p falta de adherencia y conociminentos de su tratamiento	1º mes	7º mes
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c tabaquismo m/p tos productiva	1º mes	7º mes
00188 - Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud m/p tabaquismo, sobrepeso y sedentarismo	1º mes	7º mes
000030 - Deterioro del intercambio de gases r/c cambios de la membrana alveolar-capilar y/o desequilibrio ventilación-perfusión m/p disnea en determinadas situaciones	1º mes	7º mes
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c enfermedad pulmonar obstructiva crónica m/p exceso de secreciones	1º mes	7º mes

Resultados NOC

1813 - Conocimiento: régimen terapéutico

Responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual Justificación del régimen terapéutico

1602 - Conducta de fomento de la salud

Sigue una dieta sana Evita el uso del tabaco Equilibra actividad y reposo

1609 - Conducta terapéutica: enfermedad o lesión

Evita conductas que potencian la patología Cumple el régimen terapéutico recomendado Cumple el nivel de actividades prescritas

2609 - Apoyo familiar durante el tratamiento

Los miembros de la familia expresan sentimientos y emociones de preocupación respecto al miembro enfermo Los miembros de la familia aninan al miembro enfermo

1627 - Conducta de pérdida de peso

Establece una rutina de ejercicio Controla la ración de alimentos Controla el peso corporal

1625 - Conducta de abandono del consumo de tabaco

Sigue estrategias seleccionadas de eliminación del tabaco Obtiene asistencia de un profesional sanitario

0402 - Estado respiratorio: intercambio gaseoso

Saturación de oxígeno

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Capacidad para eliminar secreciones

Intervenciones NIC

7110 - Fomentar la implicación familiar

Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del paciente

1280 - Ayuda para disminuir el peso

Planificar un programa de ejercicios, teniendo en cuenta las limitaciones del paciente Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía

4490 - Ayuda para dejar de fumar

Ayudar a elegir el mejor método para dejar de fumar, cuando el paciente esté decidido a dejarlo Aconsejar al fumador de forma clara y consistente dejar de fumar Ayudar al paciente a desarrollar un plan para dejar de fumar que se dirija a los aspectos que influyen en la conducta de fumar

0180 - Manejo de la energía

Determinar que actividad y en que medida es necesaria para aumentar la resistencia

Discusión del caso clínico

Tras siete meses y utilizando técnicas basadas en entrevista meotivacional en las mayor parte de las NIC se ha logrado alcanzar objetivos NOC con un nivel de éxito alto en relación con el fomento diario de ejercicio, el abandono del hábito tabáquico y en la disminución de su IMC has niveles de bajo sobrepeso. Además se muestra adherente al tratamiento y maneja con soltura todos los dispositivos terapéuticos relacionados con su EPOC.