Caso clínico Nº FC/9/18/1321-000179

Caso clínico Nº FC/9/18/1321-000179
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Publicado por JUNE MATEOS EREÑO el 12/06/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/9/18/1321-000179

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTENSIÓN ARTERIAL
SOBREPESO/OBESIDAD
TABAQUISMO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 66 años Profesión: Obrero País: España

Motivo de consulta: El paciente de 64 años de edad, presenta cifras actuales de Tensión Arterial de 182-73 mm Hg. En estos años presentó como cifra máxima sistólica de tensión arterial de 190 (en Mayo de 2014) y una máxima diastólica de 90 (en Abril de 2014). Antecedentes personales: - No alergias medicamentosas conocidas. - Fumador de 10 cigarrillos al día desde los 37 años de edad. - No bebedor habitual. - No intervenciones quirúrgicas. - El paciente refiere caminar diariamente (aunque se fatiga al subir cuestas) y realizar una dieta variada (en cantidad "normal"), aunque en los últimos controles de la TA los resultados fueron 179/75 y 182/73. Ha cogido peso en el último mes. Refiere que de vez en cuando come algo entre horas. - La madre muere a los 64 años de edad de ACVA + TA. Antecedentes de diabetes en la familia.

1. Respiración: Saturación 97%. Refiere que presenta dificultad en la respiración al subir cuestasy se cansa con facilidad, aunque habitualmente da paseos.
2. Alimentación / Hidratación: Aumento de peso. Refiere que lleva una dieta variada y comer algo entre horas.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
9. Evitar peligros: Fumador de 10 cigarrillos al día. TA (182/73) y aumento de peso en las últimas semanas.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c índice de masa corporal por encima del percentil 75 para la edad y/o falta de condición física m/p limitación de la habilidad para las habilidades motoras groseras
	00015 - Riesgo de estreñimiento r/c obesidad m/p falta de movilización
	00200 - Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca r/c falta de conocimietnos sobre los factores de riesgo modificables (sobrepeso y obesidad) m/p disnea
	m/p peso un 10-20% superior al ideal para la altura y constitución
	00228 - Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c tabaquismo m/p edemas y cambios en la presión arterial
	00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c tabaquismo m/p disnea
	00188 - Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud m/p fallo en emprender acciones que prevendrían nuevos problemas de salud
	00181 - Contaminación r/c tabaquismo m/p efectos pulmonares de la exposición a la polución

Resultados NOC

0208 - Movilidad

Marcha Ambulación

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

0405 - Perfusión tisular: cardíaca

Presión sanguínea sistólica Presión sanguínea diastólica

0407 - Perfusión tisular: periférica

Presión sanguínea sistólica Presión sanguínea diastólica

1627 - Conducta de pérdida de peso

Establece una rutina de ejercicio Controla la ración de alimentos Controla el peso corporal

1603 - Conducta de búsqueda de salud

Realiza la conducta sanitaria prescrita

1625 - Conducta de abandono del consumo de tabaco

Expresa el deseo de dejar de fumar Elimina el consumo de tabaco

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Disnea de esfuerzo leve

Intervenciones NIC

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento

4050 - Precauciones cardíacas

Instruir al paciente sobre el ejercicio progresivo Proporcionar comidas en poca cantidad y frecuentes

4110 - Precauciones en el embolismo

Evitar la presencia de embolismo promoviendo el ejercicio físico y dieta adecuados. Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de extremidades)

1280 - Ayuda para disminuir el peso

Planificar un programa de ejercicios, teniendo en cuenta las limitaciones del paciente Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía Pesar al paciente semanalmente

4490 - Ayuda para dejar de fumar

Ayudar al paciente a desarrollar un plan para dejar de fumar que se dirija a los aspectos que influyen en la conducta de fumar Aconsejar al fumador de forma clara y consistente dejar de fumar

0200 - Fomento del ejercicio

Controlar el cumplimiento del individuo del programa/actividad de ejercicios Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio

Discusión del caso clínico

Mejora de la tensión arterial a 140/82.
Pérdida de 3 kg en un mes.
Disminución de cigarrillos por día a 5 cigarrillos al día.
Correcto seguimiento del programa de ejercicios y dieta establecidos.