Caso clínico Nº FC/9/18/39-000124

Caso clínico Nº FC/9/18/39-000124
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Publicado por Cintia PUEYO BOROBIA el 23/03/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/9/18/39-000124

Enfermedades / Situaciones clínicas

SOBREPESO/OBESIDAD
TABAQUISMO
SEDENTARISMO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 50 años Profesión: Camionero País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude al Centro de Salud a consulta con la enfermera porque quiere perder peso y dejar de fumar. Se realiza plan de cuidados. Peso: 110kg Talla: 175cm IMC:36 (OBESIDAD TIPO II) TA:140/95mmHg. Refiere dolor de cabeza, cansancio y fatiga al realizar las actividades cotidianas. Vida sedentaria, no realiza ningún tipo de ejercicio, pasa 12 horas en el camión. Come en áreas de servicio y no lleva una alimentación sana y equilibrada. No tiene fuerza de voluntad para elegir comidas saludables. No alergias. Fumador de 2 paquetes/día. No bebedor. No toma medicación. Vacunas puestas según calendario vacunal. Padre fallecido hace tres años de IAM. Está asustado.

1. Respiración: Refiere fatiga al realizar mínimos esfuerzos. Fumador de 2 paquetes/día. Refiere tos y expectoración al levantarse.
2. Alimentación / Hidratación: IMC: 36 (OBESIDAD TIPO II). Come en áreas de servicio debido a su trabajo por lo que no realiza una alimentación saludable. Ingiere abundantes grasas y mucha cantidad.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Buena perfusión tisular periférica. Pulsos pedios y tibiales posteriores presentes. ECG sin alteracioness. TA:140/95mmHg. Refiere dolor de cabeza, cansancio y fatiga al realizar las actividades cotidianas. Vida sedentaria, no realiza ningún tipo de ejercicio, pasa 12 horas en el camión.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
9. Evitar peligros: Solicita ayuda para perder peso y dejar de fumar. Está asustado porque su padre falleció de IAM hace tres años.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Pasa 12 horas diarias en el camión. Vida sedentaria.
14. Aprendizaje: Consciente de que tiene que perder peso y dejar de fumar pero no tiene fuerza de voluntad para hacerlo por si mismo. Necesita ayuda y ser controlado semanalmente.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00092 - Intolerancia a la actividad r/c estilo de vida sedentario m/p cansancio y fatiga	1º semana
	00168 - Estilo de vida sedentario r/c conocimientos deficientes sobre los beneficios del ejercicio físico para la salud, falta de motivación, falta de recursos y/o entre otros factores m/p sedentarismo	1º semana
	00200 - Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca r/c falta de conocimietnos sobre los factores de riesgo modificables (sobrepeso y obesidad) m/p obesidad y sedentarismo	1º semana
	m/p obesidad	1º semana
	00188 - Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud m/p fumador de 2 paquetes/día	1º semana

Resultados NOC

1006 - Peso: masa corporal

Peso

2004 - Forma física

Presión arterial Ejercicio habitual

1627 - Conducta de pérdida de peso

Establece una rutina de ejercicio Controla la ración de alimentos

1625 - Conducta de abandono del consumo de tabaco

Sigue estrategias seleccionadas de eliminación del tabaco Expresa el deseo de dejar de fumar Elimina el consumo de tabaco

Intervenciones NIC

1260 - Manejo del peso

Animar al individuo a escribir metas semanales realistas en cuanto a ingesta de alimentos y ejercicios y colocarlas en un sitio visible para que pueda revisarlas todos los días Determinar el peso corporal ideal del individuo Tratar con el individuo la relación que hay entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la ganancia de peso y la pérdida de peso

5612 - Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito

Ayudar al paciente a incorporar la actividad/ejercicio en la rutina diaria/estilo de vida Enseñar al paciente a llevar un diario de ejercicios, si resulta posible Informar al paciente del propósito y los beneficios de la actividad/ejercicio prescrito Evaluar el nivel actual del paciente de ejercicio y conocimiento de la actividad/ejercicio prescrito

1280 - Ayuda para disminuir el peso

Planificar un programa de ejercicios, teniendo en cuenta las limitaciones del paciente Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía Pesar al paciente semanalmente

4490 - Ayuda para dejar de fumar

Ayudar a elegir el mejor método para dejar de fumar, cuando el paciente esté decidido a dejarlo Ayudar al paciente a desarrollar un plan para dejar de fumar que se dirija a los aspectos que influyen en la conducta de fumar

0200 - Fomento del ejercicio

Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades Controlar el cumplimiento del individuo del programa/actividad de ejercicios Instruir al individuo acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de salud, en colaboración con el médico y/o el fisioterapeuta Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio

Discusión del caso clínico

Buena evolución. En estos 3 meses ha perdido 15 kg, ha dejado de fumar y hace ejercicio físico. Todo ellos ha mejorado los síntomas de cansancio, fatiga y dolor de cabeza que manifestaba al principio así como la tensión arterial. Debido a los buenos resultados se espacian las consultas cada 21 días hasta conseguir el objetivo final. Refiere sentirse motivado y feliz con su estado actual y con fuerza para seguir por este camino.