Caso clínico Nº FC/9/39/1132-000326


Publicado por ANGEL IGNACIO PELAEZ TOYOS el 14/03/2015

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/9/39/1132-000326

  • TABAQUISMO
  • DIABETES MELLITUS
  • SEDENTARISMO

Sexo: Hombre Edad: 55 años Profesión: Administrativo País: España

Motivo de consulta: Paciente con antecedentes personales de HTA, DM tipo II, hipercolesterolemia e hiperplasia benigna de próstata. Fumador de 20 cigarrillos/ día y bebedor de un vaso de vino con la comida. A tratamiento con Enalapríl 20 1-0-0, metformina 850 1-0-1, Simvastatina 20 0-0-1 y omnic ocas 1-0-0. Ultima vacuna del tetanos hace 10 años. Antecedentes familiares de DM tipo II y cardiopatía isquémica. Acude a consulta a control de TA, glucemia y a poner recuerdo de tétanos. se realiza consejo antitabaco y acepta realizar deshabituación tabáquica.

  • 1. Respiración: Refiere disnea al subir cuestas o escaleras. Así como tos matutina con expectoración
  • 2. Alimentación / Hidratación: Presenta un IMC de 25. Sigue una dieta adecuada para el control de su HTA, DM e hipercolesterolemia
  • 3. Eliminación: Hace 1 año presento una retención urinaria que preciso sondaje vesical.
    Desde entonces comenzó el tratamiento con el omic ocas sin alteraciones. A seguimiento por urología
  • 4. Movilidad / Postura: No realiza actividad física de ningún tipo. Tiene horario de trabajo partido y refiere llegar a casa cansado. Le falta motivación para realizar ejercicio.
  • 5. Dormir / Descansar: sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: sin alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
    Se revisa todos los días los pies en busca de posibles ulceras, callosidades etc
  • 9. Evitar peligros: fumador de 20 cigarrillos dia. Esta dispuesto a comenzar deshabituación antitabáquica.
    Viene a consulta para poner vacunación antitetanica
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Le gusta la lectura y ver la televisión
  • 14. Aprendizaje: Lleva un buen control terapéutico de sus enfermedades: cumple la dieta prescrita así como el tratamiento médico excepto la actividad física.
    Tiene interés en dejar de fumar. Quiere ayuda para poder conseguirlo.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00168 - Estilo de vida sedentario r/c conocimientos deficientes sobre los beneficios del ejercicio físico para la salud, falta de motivación, falta de recursos y/o entre otros factores m/p una rutina diaria con poca actividad fisica 1º mes
00162 - Disposicion para mejorar la gestion de la propia salud m/p deseos de dejar de fumar 1º mes
00186 - Disposicion para mejorar el estado de inmunización m/p expresa deseos de mejorar el estado de inmunización 1º mes

Resultados NOC

2004 - Forma física

Ejercicio habitual

1625 - Conducta de abandono del consumo de tabaco

Elimina el consumo de tabaco

1900 - Conducta de vacunacion

Cumple las vacunaciones para la edad

Intervenciones NIC

5612 - Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito

Ayudar al paciente a incorporar la actividad/ejercicio en la rutina diaria/estilo de vida Informar al paciente del propósito y los beneficios de la actividad/ejercicio prescrito

4490 - Ayuda para dejar de fumar

Ayudar a elegir el mejor método para dejar de fumar, cuando el paciente esté decidido a dejarlo Ayudar al paciente a desarrollar un plan para dejar de fumar que se dirija a los aspectos que influyen en la conducta de fumar Aconsejar al fumador de forma clara y consistente dejar de fumar

0200 - Fomento del ejercicio

Informar al individuo acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades

6530 - Manejo de la inmunización/vacunación