Caso clínico Nº FC/9/44/50-000158

Caso clínico Nº FC/9/44/50-000158
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Publicado por ANGELA IBAÑEZ GARNICA el 17/04/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/9/44/50-000158

Enfermedades / Situaciones clínicas

TRAUMATISMOS EN EXTREMIDADES
TABAQUISMO
ÚLCERAS VASCULARES

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 64 años Profesión: JUBILADO País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a consulta por presentar úlcera vascular en zona tibial de EII de 5x2cm aproximadamente,con esfacelos,bordes macerados y abundante exudado,se ha estado curando el en casa durante dos semanas sin notar mejoría.Hace un año presentó úlcera en misma zona..Antecedentes de interés:Lesión de EII y cadera izquierda con dificultad para la movilidad por accidente de tráfico en 1975,tabaquismo,diabetes mellitus tipoII,hipercolesterolemia,ACV en 2009.Tto actual:Adiro 0-1-0 ,atorvastatina 0-0-1,metformina 0-1-0,metamizol y enantyum si dolor.

1. Respiración: sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: malos hábitos de alimentación sin seguir pautas de recomendaciones nutricionales en diabetes.
3. Eliminación: sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: dificultad para la deambulación por lesiónes de cadera y EE izquierdas secundarias a accidente de tráfico.Precisa ayuda de muleta.
5. Dormir / Descansar: dificultad para conciliar el sueño por dolor
6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones
7. Temperatura corporal: sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Presenta úlcera de 5x2cm aprox en zona tibial izquierda,con bordes macerados,tejido esfacelado y abundante exudado.
9. Evitar peligros: no muestra deseo de dejar hábito tabáquico
10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
11. Valores / Creencias: sin alteraciones
12. Autorrealización: sin alteraciones
13. Entretenimiento: sin alteraciones
14. Aprendizaje: no solicita ayuda para dejar de fumar,de momento no se lo ha planteado.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la movilidad física, factores mecánicos y/o alteración de la circulación m/p úlcera en zona tibial izquierda.	1º mes	2º mes
	00181 - Contaminación r/c tabaquismo m/p fumador de un paquete de cigarrillos/dia	1º mes	2º mes

Resultados NOC

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel

1603 - Conducta de búsqueda de salud

1625 - Conducta de abandono del consumo de tabaco

Expresa el deseo de dejar de fumar

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Granulación Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

4062 - Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial

Curar las heridas, según sea conveniente Examinar si en la piel hay úlceras arteriales o solución de continuidad del tejido

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

4490 - Ayuda para dejar de fumar

Aconsejar al fumador de forma clara y consistente dejar de fumar

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes

Discusión del caso clínico

tras varios meses de realización y seguimiento de curas por parte de el centro de salud y servicio de traumatología y vascular así como la insistencia de cambios en los hábitos alimenticios y abandono en el consumo de tabaco,se ha visto que la evolución siempre es la misma ya que tras la curación reaparece de nuevo la úlcera en misma zona por lo que están pensando la posibilidad de hacer injerto.