Caso clínico Nº FC/9/50/65-000249

Caso clínico Nº FC/9/50/65-000249
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Publicado por CARMEN MARIA LUQUE PEREZ el 05/12/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/9/50/65-000249

Enfermedades / Situaciones clínicas

ADICCIONES (DROGADICCIÓN/ALCOHOLISMO)
TABAQUISMO
ÚLCERAS VASCULARES

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 67 años Profesión: Jubilada País: España

Motivo de consulta: paciente que acude a centro ambulatorio para cura de herida quirúrgica tras intervención de By-pass femoropoplíteo hace 15 días. Herida quirúrgica con aspecto de infección, supurativa, con abundante exudado seroso, enrojecida y piel perilesional macerada. portador de grapas. Con tto antibiótico desde hace una semana. ICTUS previos. Extremidad inferior derecha amputada, por lo que lleva pierna ortopédica. Paciente fumadora de un paquete y media al día. Refiere beber "vino en las comidas y alguna copa entre horas". En tto con Alprazolam por insomnio.

1. Respiración: Fumadora
2. Alimentación / Hidratación: Malnutrición, exceso de alcohol que hace que como irregulamente
3. Eliminación: Sin alteracones
4. Movilidad / Postura: Extremidad inferior derecha amputada. Mala circulación en extremidad inferior izquierda manifestado por pulsos débiles. Dificultad de cicatrización en regiones acral. Falta de pelo. Piel fina y brillante. Utiliza muleta. ICTUS previos
5. Dormir / Descansar: Insomnio en tratamiento
6. Vestirse / Desvertirse: Dificultad por pierna ortpédica
7. Temperatura corporal: Sin fiebre, pero piel fria en extremidad inferior
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Ulcera vascular en primer dedo de pie izquierdo de unos tres centímetros de largo por uno de ancho, con tejido necrótico y esfacelar. Piel perilesional bien. No signos de infección.
Herida quirúrgica con aspecto de infección, supurativa, sin cicatrizar, abundante exudado seroso, enrojecida y piel perilesional macerada.
Piel pálida, seca, deshidratada y sin vello.
9. Evitar peligros: No se ve capaz de dejar el tabaco ni el alcohol.
Signos de infección en herida quirúrgica
10. Comunicación / Relaciones sociales: Vive con su hermana. Recibe ayuda a domicilio.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Se infravalora y no se ve capaz de mejorar si situación
13. Entretenimiento: Alterado por consumo de alcohol y mala nutrición
14. Aprendizaje: Sabe que debería dejar sus adicciones pero no se ve capaz.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la circulación m/p herida isquémica en primer dedo de pie izquierdo	1º día	12º día
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p calor, rubor, no cicatrización y supuración serosa de herida quirúrgica.	1º día	12º día
00228 - Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c tabaquismo m/p amputación de extremidad inferior derecha, úlcera isquémica, frialdad de extremidad inferior y pulsos débiles	1º día	12º día
00188 - Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud m/p alcoholismo y tabaquismo	1º día	12º día
00120 - Baja autoestima m/p no verse capaz de mejorar su estado	1º día	12º día

Resultados NOC

1903 - Control del riesgo: consumo de alcohol

Reconoce el riesgo del abuso de alcohol

0702 - Estado inmune

Integridad mucosa Detección de infecciones actuales

1603 - Conducta de búsqueda de salud

Realiza la conducta sanitaria prescrita

1625 - Conducta de abandono del consumo de tabaco

Expresa el deseo de dejar de fumar

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Disminución del tamaño de la herida

1305 - Modificación psicosocial: Cambio de estilo de vida

Establecimiento de objetivos realistas

Intervenciones NIC

4512 - Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas: retirada del alcohol

Administrar vitaminas, si se considera oportuno

4062 - Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial

Curar las heridas, según sea conveniente Examinar si en la piel hay úlceras arteriales o solución de continuidad del tejido Realizar una valoración global de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas, recambio capilar, color y temperatura)

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

4490 - Ayuda para dejar de fumar

Realizar el seguimiento del paciente durante 2 años después de dejar de fumar, si fuera posible, para dar ánimos Ayudar a elegir el mejor método para dejar de fumar, cuando el paciente esté decidido a dejarlo Ayudar al paciente a desarrollar un plan para dejar de fumar que se dirija a los aspectos que influyen en la conducta de fumar Aconsejar al fumador de forma clara y consistente dejar de fumar

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Discusión del caso clínico

Tras estas 12 sesiones recomendamos a la paciente el abandono de los hábitos tóxicos , y aumentar su confianza en si misma pa cuidarse mas y mejor, evitar mayores complicaiones y disminuir los riesgos ya existentes explicados durante las consultas. A su vez se recomienda ejercicio y alimentación saludable, dandole pautas por escrito para ambas. Deberá seguir acudiendo a consulta para retirar grapas, vigilar herida y úlcera y cuando crea necesitar ayuda para dejar sus malos hábitos.