Caso clínico Nº FC/9/66/1059-000475


Publicado por MARIA CARMEN GONZALEZ FERREIRO el 23/05/2017

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/9/66/1059-000475

  • TABAQUISMO
  • BRONQUITIS CRONICA
  • VACUNACIÓN INADECUADA

Sexo: Hombre Edad: 70 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente diagnosticado de EPOC leve hace un año, no alergias conocidas, fumador desde los 15 años, actualmente fumador 10 cigarrillos dia, sólo antecedentes de vacunación de Tetanos. La madre era diabetica y el padre falleció de Infarto Agudo de Miocardio. Actualmente en tratamiento con Olodaterol/ Tiotropio inhalado una vez al dia.El paciente acude a la consulta de enfermería después de haber sido dado de alta tras un ingreso por neumonía para recibir ayuda para dejar de fumar y actualizar su cartilla de vacunaciones

  • 1. Respiración: Acumulación y dificultad para la expulsión de secreciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Bebé poco agua, menos de un litro al dia
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Refiere diseña al andar deprisa o si tiene que subir escaleras
  • 5. Dormir / Descansar: Duerme siete horas, se despierta 2 o3 veces en la noche
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
  • 9. Evitar peligros: Mal vacunado. No está vacunado de neumococo ni de la gripe . Desea dejar el tabaco
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Mal uso de inhaladores
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00094 - Riesgo de intolerancia a la actividad r/c deterioro del estado físico m/p disnea al subir cuestas 1º semana 1º semana
00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico, déficit de conocimientos e impotencia m/p Mal uso de los inhaladores 1º semana 1º semana
00004 - Riesgo de infección r/c vacunación inadecuada 1º semana 1º semana
00181 - Contaminación r/c tabaquismo 1º semana 1º semana
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c enfermedad pulmonar obstructiva crónica m/p Aumento de secrecciones de secreciones 1º semana 1º semana

Resultados NOC

1813 - Conocimiento: régimen terapéutico

Responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

1900 - Conductas de vacunación

Cumple las vacunaciones para las enfermedades crónicas recomendadas por la autoridad sanitaria

1625 - Conducta de abandono del consumo de tabaco

Elimina el consumo de tabaco

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Capacidad para eliminar secreciones

0005 - Tolerancia de la actividad

Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad

Intervenciones NIC

5602 - Enseñanza: proceso de enfermedad

Enseñar al paciente medidas para controlar/minimizar síntomas, si procede Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico

6530 - Manejo de la inmunización / vacunación

Observar al paciente durante un período determinado después de la administración de la medicación Programar las inmunizaciones a intervalos adecuados Proporcionar una cartilla de vacunación para registrar fecha y tipo de las inmunizaciones administradas

4490 - Ayuda para dejar de fumar

Realizar el seguimiento del paciente durante 2 años después de dejar de fumar, si fuera posible, para dar ánimos Ayudar al paciente a desarrollar un plan para dejar de fumar que se dirija a los aspectos que influyen en la conducta de fumar Aconsejar al fumador de forma clara y consistente dejar de fumar

0180 - Manejo de la energía

Enseñar técnicas de organización de actividades y gestión del tiemo para evitar la fatiga Determinar que actividad y en que medida es necesaria para aumentar la resistencia

3140 - Manejo de la vía aerea

Buena evolución. Actualmente no fuma, pero continúa con revisiones para evitar recaidas