Caso clínico Nº GR-000005

Caso clínico Nº GR-000005
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Publicado por maria del castillo martin el 09/12/2013

Enfermería Geriátrica

GR-000005

Enfermedades / Situaciones clínicas

HERIDA CADERA Y MUSLO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 56 años Profesión: albañil País: España

Motivo de consulta: Paciente de 56 años que ingresa en planta tras IQ programada de PTC dcha. No alergias conocidas. Antecedentes personales: No diabetes mellitus, no hipertensión arterial. Hipercolesterolemia en tratamiento farmacológico con atorvastatina 10 mg. No cardio ni broncopata. No otros antecedentes de interés. Intervenciones quirúrgicas previas: hernia discal hace 5 años. Medicación habitual: Atorvastatina 10 mg: 0-0-1

1. Respiración: Sin alteraciones. Saturación basal de oxigeno de 98%.
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
3. Eliminación: Paciente portador de sonda vesical temporal postquirúrgica durante 48 horas que el no maneja. Deposición en bacinilla por limitación de la movilidad las primeras 48 horas.
4. Movilidad / Postura: Limitación de la movilidad en la cama, las transferencias y la deambulación por prescripción facultativa y por dolor.
5. Dormir / Descansar: Mal descanso nocturno.
6. Vestirse / Desvertirse: Dependiente para esta necesidad por limitación en la movilidad.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones. Tª 36,3º C.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Las primeras 48 horas dependiente total para esta necesidad por limitación de la movilidad. Posteriormente precisará ayuda parcial.
9. Evitar peligros: Sin alteraciones.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	000132 - Dolor agudo r/c herida quirurgica m/p queja de dolor
	000004 - Riesgo de infección r/c herida quirurgica
	000085 - deterioro de la movilidad física r/c intervención quirúrgica de PTC. m/p necesidad de ayuda de terceras personas para su movilidad
	000155 - Riesgo de caída r/c limitación de la movilidad

Resultados NOC

001811 - Conocimiento: actividad prescrita

El paciente conoce los ejercicios prescritos

001605 - Control del dolor

El paciente no refiere quejas de dolor

001102 - Curación de herida por primera intención

La herida quirúrgica sigue su proceso de curación

001924 - Control del riesgo: proceso infeccioso

No se evidencian signos de infección

001926 - Deambulación segura

El paciente deambula de forma segura

Intervenciones NIC

002210 - Administración de analgésicos

001380 - Aplicación de frío

Administrar bolsas de gel frío local 10 minutos cada 4 horas.

006680 - Monitorización de los signos vitales

Tomar las constantes vitales al menos cada 8 horas.

003660 - Cuidados de las heridas

Realizar la cura de herida quirúrgica según protocolo cada 24 horas, vigilando aparición de signos de infección.

001800 - Ayuda al autocuidado

Ayudar con las actividades de autocuidado básicas de la vida diaria fomentando su independencia.

005612 - Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito

Enseñar y supervisar la correcta realización de los ejercicios prescritos para la recuperación de la movilidad en pacientes sometidos a artrodesis de cadera, por turno.

006490 - Prevención de caídas

Enseñar al paciente el uso de dispositivos fisicos de ayuda a la deambulacion (andador, muletas..)