Caso clínico Nº GR-000008

Caso clínico Nº GR-000008
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Publicado por Cristina MURO GARCECHE el 08/12/2013

Enfermería Geriátrica

GR-000008

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ÚLCERAS POR PRESIÓN
MOVILIDAD EN SILLA DE RUEDAS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 85 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: Acude a Residencia de Ancianos derivada del hospital. Presenta fractura de cadera izquierda operada hace 5 días con prótesis. De su ingreso en el hospital presenta úlcera por presión de grado II en sacro. Deterioro cognitivo leve, ingresa de forma temporal para recuperación y rehabilitación. Hasta la rotura de cadera, independiente para las ACVD. En este momento, necesita ayuda para el aseo, arreglo...en silla de ruedas. Portadora de compresa día y pañal noche por pérdidas de orina. Dieta normal, come sola. Poca iniciativa para la rehabilitación, no ha dado todavía un paso desde la cirugía.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación: uso de compresa día y pañal noche por pérdidas de orina
4. Movilidad / Postura: No es capaz de desplazarse por si misma en la silla de ruedas.
Riesgo de empeoramiento de UPP
5. Dormir / Descansar: Valorar sueño - descanso por cambio de domicilio
6. Vestirse / Desvertirse: Ayuda a vestir y desvestir.
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: UPP en sacro de grado II. No infectada. Presencia de esfacelos.
9. Evitar peligros: Dolor leve- moderado, intensificado con el movimiento. No afecta en el desarrollo del día a día.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Buena adaptación al centro, conoce a algún residente y establece relación con ellos.
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la movilidad física, factores mecánicos y/o alteración de la circulación m/p UPP en sacro
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p UPP en sacro
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p lenguaje verbal y no verbal
	00155 - Riesgo de caídas r/c uso de silla de ruedas m/p nueva situación no conocida anteriormente por el paciente
	00035 - Riesgo de lesión r/s sistema de trasporte m/p uso de grúa para acostar y levantar
	00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea m/p falta de movilidad

Resultados NOC

0201 - Ambular: silla de ruedas

Impulso la silla de ruedas con seguridad

0205 - Consecuencias de la inmovilidad: psicocognitivas

Depresión

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda Adaptación de la altura adecuada de la silla

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada

1308 - Adaptación a la discapacidad física

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel

002102 - Nivel del dolor

Muecas de dolor

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Utilizar camas y colchones especiales, si procedeAsegurar una ingesta dietética adecuada Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

3500 - Manejo de presiones

Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel

4720 - Estimulación cognoscitiva

Utilizar la televisión, radio o música como parte del programa de estímulos planificado Proporcionar estimulación ambiental a través del contacto con distintas personas

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función

6490 - Prevención de caídas

Utilizar la técnica adecuada para colocar y levantar al paciente de la silla de ruedas, cama, baño, etc

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación Escribir la receta, con el nombre del fármaco e incluyendo la dosis y las instrucciones de administración Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

Discusión del caso clínico

Evaluar evolución de la movilidad autónoma del residente.
Curar UPP grado II en sacro y evitar aparición de nuevas heridas.
Proporcionar analgesia que elimine el dolor derivado de la fractura.
Impulsar la integridad de la residente en el centro.