Caso clínico Nº GR-000009


Publicado por ana gomez ruiz de munain el 11/12/2013

Enfermería Geriátrica

GR-000009

  • DOLOR AGUDO
  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA

Sexo: Mujer Edad: 81 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: Mujer de 81 años que Ingresa en la unidad de recuperación funcional ,para rehabilitación,tras IQ de artroplastia de rodilla drcha, hace 15 días. Herida quirúrgica resuelta. Presenta reacción adversa a la administración de corticoides tipo Depot. No DM. HTA , hipercolesterolemia y arritmia cardíaca en tratamiento. Historia de IQ de fibroma uterino y túnel carpiano bilateral. Es viuda desde hace tres años , vive sola en un 1º piso sin ascensor,su único hijo vive en el extranjero.

  • 1. Respiración: Sin alteración
  • 2. Alimentación / Hidratación: Buen nutrida e hidratada.Independiente. Dta. sin sal,baja en grasas, textura normal.
  • 3. Eliminación: Continente doble. presenta ligero estreñimiento.
  • 4. Movilidad / Postura: Presenta dificultad para deambular e incapacidad para subir y bajar escaleras.
  • 5. Dormir / Descansar: En ocasiones le despierta el dolor.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteración.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteración.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Independiente para ésta actividad.
  • 9. Evitar peligros: Al comenzar la movilización del miembro intervenido refiere dolor, lo que dificulta la deambulación y provoca riesgo de caídas. Deambulación con supervisión y ayudas técnicas.
    Precisa de la toma de analgesia.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Presenta cambios en su estado de ánimo, por no poder ir a su casa tras la intervención.
  • 11. Valores / Creencias: Sin incidencias.
  • 12. Autorrealización: Precisa de la ayuda de un andador para la deambulación.
  • 13. Entretenimiento: Le gusta leer la prensa diaria ,ver TV y escuchar la radio. Buena conversación,
  • 14. Aprendizaje: Realiza ejercicios de rehabilitación, según le enseñaron tras la intervención.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p limitación de la amplitud de movimientos
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p informe verbal de dolor
00015 - riesgo de estreñimiento r/c inmovilismo

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda Proporciona iluminación adecuada

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

0200 - Ambular

Sube escaleras Baja escaleras Camina con marcha eficaz

2102 - Nivel de dolor

Irritabilidad

0501 - Eliminación intestinal

facilidad de eliminación de las heces

Intervenciones NIC

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas)

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

0450 - manejo del estreñimiento

vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento

Tras iniciar tto. rehabilitador mejoró la movilidad,deambulación, disminuyó el dolor y consiguió subir y bajar escaleras sin dificultad, actividad que le preocupaba para poder irse a su casa. A las tres semanas deambula con ayuda de una muleta y es dada de alta a su domicilio. Lleva informe de alta médico.