Caso clínico Nº GR-000020

Caso clínico Nº GR-000020
0

Publicado por AMAIA AYARZAGUENA el 10/12/2013

Enfermería Geriátrica

GR-000020

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 78 años Profesión: Auxiliar de Enfermeria País: España

Motivo de consulta: Mujer de 78 años. Paciente que ingresa en la residencia de la tercera edad, intervenida quirúrgicamente de fractura cadera izquierda ( hace 5 días), tras caída en casa. No alergias conocidas. Antecedentes: HTA; en tratamiento, histerectomía hace 40 años, hipercolesterolemia; en tratamiento. Vive sola en el domicilio, Antes de la caída autónoma para todas las actividades de la vida diaria.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Tras la operación utiliza pañal noche y día.
4. Movilidad / Postura: Movilidad muy limitada. Cama - silla de ruedas.
5. Dormir / Descansar: Duerme bien durante la noche, siesta de una hora diaria.
6. Vestirse / Desvertirse: Dependiente a la hora de vestir y desvestirse, aunque colabora mucho
7. Temperatura corporal: Sin alteración. Se le controla la temperatura corporal todos los días.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Dependiente en el aseo.
9. Evitar peligros: En tratamiento por dolor agudo tras intervención quirúrgica.
10. Comunicación / Relaciones sociales: vivía sola, No tiene una buena red de apoyo social.
11. Valores / Creencias: Católica, practicante. Acudía diariamente a misa.
12. Autorrealización: No esta nerviosa por la situación que padece ahora. Dice que pondrá todo de su parte para recuperarse lo antes posible..
13. Entretenimiento: Al no deambular. Padece estreñimiento. Lleva 4 días sin hacer heces.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud: Dolor agudo, controlado con medicación
2. Nutricional / Metabólico: Sin alteraciones
3. Eliminación: Pañal día y noche.
4. Actividad / Ejercicio: Movilidad muy limitada. Cama - silla de ruedas
5. Reposo / Sueño: Duerme bien durante la noche. Siesta de una hora diaria.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Si alteraciones.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Se encuentra animada.
8. Rol / Relaciones: No tiene una buna red de apoyo social
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Católica, practicanta. Acudía diariamente a misa

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p observación e evidencias de dolor	1º semana
	00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para movilidad completa	1º semana
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p Rango de moviento limitado	1º semana

Resultados NOC

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Higiene

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0208 - Movilidad

Ambulación

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

Discusión del caso clínico

Conseguir recuperar el grado de deambulación que tenia antes de la caída.
Recuperación de la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria.