Caso clínico Nº GR-000035

Caso clínico Nº GR-000035
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Publicado por alicia barquero fernandez el 20/12/2013

Enfermería Geriátrica

GR-000035

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ÚLCERAS POR PRESIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 78 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: Institucionalizada desde Noviembre 2012 en Geriátrico. No alergias medicamentosas. Regresa de Hospital tras ingreso de 18 días por infección respiratoria aguda. Presenta Úlcera por presión grado IV en sacro. -Antecedentes personales: HTA Infuciciencia Cardiaca Enfermedad de Alzheimer de 5 años de evolución. Última vacunación antigripal en octubre 2013.

1. Respiración: Eupneica en reposo.
Episodios frecuentes de disnea.
Sat O2 = 96%
Frecuencia respiratoria=17rpm
2. Alimentación / Hidratación: Dieta turmix + complejo proteico diario.
No portadora de prótesis dental.
IMC= Normopeso
3. Eliminación: Realiza deposición diaria de consistencia normal.
Incontinente doble irreversible en tratamiento con uso continuo de absorbente.
No presenta edemas.
4. Movilidad / Postura: Movilidad disminuida con traslados en silla.
No realiza bipedestación.
Fuerza mantenida en todas las extremidades.
Actualmente encamada las 24 horas.
5. Dormir / Descansar: Patrón de sueño inestable.
Duerme varios periodos cortos de tiempo durante día y noche.
6. Vestirse / Desvertirse: Completamente dependiente.
7. Temperatura corporal: Afebril
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Dependencia completa para aseo/higiene.
Presenta UPP IV de 5x5cm en sacro con placa de necrosis.
Mucosas ligeramente deshidratadas.
9. Evitar peligros: Bordes de la lesión inflamados y desprendiendo calor.
Dolor agudo al contacto con la lesión referido con muecas de dolor y agitación del residente.
Trastorno de la movilidad imposibilitando el decúbito supino del paciente.
Afectación del sueño según la posición en la que se encuentre.
10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
11. Valores / Creencias: sin aletaciones
12. Autorrealización: sin alteraciones
13. Entretenimiento: sin alteraciones
14. Aprendizaje: sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la movilidad física, factores mecánicos y/o alteración de la circulación m/p destrucción de las capas de la piel (dermis)	1º semana
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p conducta expresiva	1º semana	3º semana

Resultados NOC

002102 - Nivel del dolor

Muecas de dolor Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Necrosis Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Utilizar camas y colchones especiales, si procedeAsegurar una ingesta dietética adecuada Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Se han abarcado los dos problemas principales de salud de la paciente estableciendo las medidas suficientes para conseguir alcanzar los resultados esperados. Se ha trabajado con ello durante tres semanas logrando resolver el diagnóstico de dolor agudo y mejorado en gran medida el estado de la lesión.