Caso clínico Nº GR-000038

Caso clínico Nº GR-000038
0

Publicado por LORENA MARTIN GONZALEZ el 15/12/2013

Enfermería Geriátrica

GR-000038

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
ÚLCERAS POR PRESIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 87 años Profesión: jubilada País: España

Motivo de consulta: Se trata de una mujer añosa que habita desde hace una año en residencia, si bien previamente llevaba ya años con asistencia a domicilio por problemas de la marcha. Es derivada al hospital tras sufrir caída con golpe en región nasal al intentar levantarse de la silla de ruedas, en la cual pasa gran parte del día. Desde hace varios meses, a penas da unos pasos con el andador estando mucho tiempo sentada, por lo que presenta úlcera por presión grado II en glúteo que se está protegiendo con parches allevyn. En fechas recientes se ha apreciado también en ella un deterioro cognitivo progresivo precisando suplencia parcial en AVC. Se le realiza RX confirmando fractura de huesos propios nasales. Se reduce fractura y se coloca férula. Antecedentes personales; no alergias medicamentosas conocidas, no hábitos tóxicos, artrosis, DLP, HTA, Diverticulosis. Antecedentes familiares sin interés. Tratamiento; atorvastatina, micardis, omeprazol

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones. Supervisar, ya que comienza en ocasiones a necesitar ayuda para partir o pelar algunos alimentos.
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Desde hace varios meses presenta dificultad en la marcha, marcha inestable, a penas consigue dar unos pasos con el andador sin ayuda. Gran parte del día lo pasa sentada en silla de ruedas.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Precisa suplencia parcial para realizar la actividad de vestirse y desvestirse-
7. Temperatura corporal: sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Suplencia total para entrar y salir del baño. Colabora en el aseo de la parte superior del cuerpo.
Presenta úlcera por presión grado II en sacro, 3 x 2cm, ligera desepitelización en parte superior y tejido perilesional eritematoso.
9. Evitar peligros: Dolor intenso en el momento de la colocación de la férula en nariz (EVA 8), posteriormente dolor controlado con analgesia pautada, no precisando de rescate. No s/s de infección en herida de sacro, presencia de tejido de granulación. Presenta riesgo de caída al deambular sin ayuda con el andador, marcha muy inestable , torpe y con mucha dificultad. Precisa ayuda de una persona para deambular con andador.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Mantiene buenas relaciones con demás residentes así como con sus familiares. Se muestra comunicativa.
11. Valores / Creencias: sin alteraciones
12. Autorrealización: Acepta y pide ayuda para realizar las actividades de la vida diaria.
13. Entretenimiento: sin alteraciones
14. Aprendizaje: sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la movilidad física, factores mecánicos y/o alteración de la circulación m/p ulcera por presión
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)
	00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p limitación de las habilidades y capacidades motoras, limitación de la amplitud de movimientos
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p informe verbal de dolor

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0208 - Movilidad

Ambulación

0702 - Estado inmune

Integridad mucosa Detección de infecciones actuales

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Granulación Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

6490 - Prevención de caídas

Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas) Identificar déficit cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado

1800 - Ayuda al autocuidado

Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

6550 - Protección contra las infecciones

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

La férula de la nariz fue retirada a los 10 días, con buena consolidación de la huesos nasales. Se continúan realizando curas de úlcera en sacro, con evolución positiva y aumento de tejido de granulación. Colabora en las AVC y solo se suplen esas actividades que le resultan imposible realizar dado el deterioro cognitivo progresivo que va sufriendo día tras día. Deambula ayudada por una persona con andador a ratitos.