Caso clínico Nº GR-000045

Caso clínico Nº GR-000045
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Publicado por sara marañon martinez el 18/12/2013

Enfermería Geriátrica

GR-000045

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ANSIEDAD / ESTRÉS
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 20 años Profesión: Afilador de cuchillos País: España

Motivo de consulta: Varón de 20 años que acude a Urgencias tras un accidente laboral donde sufrió un corte en el segundo dedo de la mano derecha. Presenta dolor en mano derecha y como consecuencia de este corte tiene pérdida de sustancia y dificultad en el movimiento propio del dedo. Antecedentes personales: No alergias conocidas. No tiene antecedentes medico-quirúrgicos de interés. No toma ninguna medicación.

1. Respiración: Vía aérea permeable.
Frecuencia (18/min.) y profundidad respiratoria normal. Saturación 02= 98%
Piel pálida, con sudoración profusa, no fiebre. TA: 94/66
2. Alimentación / Hidratación: Última comida en el desayuno, hace 2 horas.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Presenta dolor a la palpación y al movimiento propio de la mano, tiene una pequeña deformidad en el segundo dedo de la mano derecha.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones hasta el momento. Duerme una media de 8 horas/diarias.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: No fiebre, piel palidecida con sudoración profusa.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Herida sangrante en segundo dedo de la mano derecha, corte limpio de 1 cm. y medio de longitud, tras una compresión de 5 min. la herida continúa sangrando. Bordes limpios, no signo de infeccion. Herida dolorosa, pero no presenta ni hormigueo en mano, ni parestesia.
9. Evitar peligros: El paciente refiere tener mucho dolor. Escala EVA: 8, es un dolor contínuo. Con el corte que ha sufrido tendrá que dejar de trabajar hasta que la herida esté cerrada y vuelva a tener la total movilidad del dedo.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud: La herida es un corte limpio que no tiene signos de infeccion.
El paciente refiere tener mucho dolor. Escala EVA: 8
2. Nutricional / Metabólico: Última comida en el desayuno, hace 2 horas.
Herida sangrante en segundo dedo de la mano derecha, corte limpio de 1 cm. y medio de longitud, tras una compresión de 5 min. la herida continúa sangrando. Bordes limpios. Herida dolorosa, pero no presenta ni hormigueo en mano, ni parestesia.
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: Vía aérea permeable.
Frecuencia (18/min.) y profundidad respiratoria normal. Saturación 02= 98%
Piel pálida, con sudoración profusa, no fiebre. TA: 94/66
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Consciente y Orientado x3 (Glasgow 15).
Presenta dolor a la palpación y al movimiento propio de la mano, tiene una pequeña deformidad en el segundo dedo de la mano derecha.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones.
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones.
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Nerviosismo sin agitación psicomotriz.
Verbaliza su estado de ansiedad e inquietud.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p expresión de preocupaciones y nerviosismo	30º minuto
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p corte en segundo dedo de la mano derecha	30º minuto
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p conducta expresiva (escala EVA: 8)	30º minuto

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

3260 - Sutura

Determinar el método de sutura (continuo o interrumpido) más adecuado para la herida Utilizar una técnica estéril

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario

Discusión del caso clínico

Tras la realización de los cuidados enfermeros, llevando a cabo las actividades para conseguir los objetivos de cada Diagnóstico enfermero, el paciente se queda más tranquilo debido a que tiene mucho menos dolor(escala EVA: 3) y su nerviosismo ha descendido. En la primera valoración, a los 30 minutos, no se ha conseguido la puntuación diana en ningun objetivo, pero mejora satisfactoriamente en todos los aspectos. No se puede realizar una segunda valoración a la hora de la llegada porque el paciente es dado de alta del servicio de Urgencias. La valoración la continuará su enfermera en el Centro de Salud correspondiente.